マンモグラフィ技術講習会　参加登録

入力上の注意事項
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★　メールアドレスの誤記載に注意ください．★
申込み後１時間以内に自動応答メールが届かない場合は，下記のアドレスへご氏名を添えてお問い合わせください
★　自動応答（控え）メールのスパム扱いにご注意ください　★
近年自動応答メールが，申込者ご契約のメールサーバ側でスパム扱いとなり，ゴミ箱（迷惑メール）に自動分類される事例が増えています．
特にGmailをご利用の申込者におかれましては，ゴミ箱（迷惑メール）フォルダーにつきましてもご確認戴きますよう宜しくお願い申し上げます．
システム上のお問い合わせ　福岡県診療放射線技師会情報システム委員会：　メールでの連絡はこちら

必ず注意事項をご確認の上、お申し込み下さい。
不備がある場合、申し込みをお受けできないことがあります。

1，登録者情報
氏名
受講証に使用いたしますので、正式名称でご入力ください。PCでの変換が出来ない場合は、備考欄にご記入ください。
氏名（ふりがな）
年齢
性別
連絡用メールアドレス
連絡先アドレスは、資料等が受け取れるアドレスをご記入ください。
なお、e-learningの受講にはメールアドレスがIDとして使用されるため、病院の共有アドレス、携帯・スマートフォン専用アドレスは、原則として記載不備・申込不可として取り扱います。
※間違いがないことを確認してください
職種
日本診療放射線技師会（JART）　加入状況
JART会員番号
2，勤務先情報
勤務先の有無
所属長の可否
施設名・所属部署
勤務先住所
郵便番号以降の住所を正確に入力してください。
郵便番号
-




勤務先電話番号
勤務先FAX番号
自宅住所
郵便番号以降の住所を正確に入力してください。アパート・マンション名・部屋番号も省略せずにご記入ください。
郵便番号
-




電話番号
3，マンモグラフィ技術講習会　参加状況
申込み経験回数
受講経験の有無
受講経験回数
最終研修会の日付
最終研修会の会場名
日本乳がん検診精度管理中央機構の最終試験評価
4，撮影経験について
撮影経験年数
年
最近１年間の撮影人数
人
施設のシステム
5，画像持参について
画像持参の可不可
持参画像の種類
6，氏名公開について
認定技師取得後の精中機構HPでの氏名公開の可否
連絡欄
連絡事項があればご記入ください