長井記念薬学研究奨励支援事業受付フォーム

このフォームでは、長井記念薬学研究奨励支援事業 の受付を行います。

ご推薦いただく候補者数は「一大学あたり 5 名以内」、「同一指導教員あたり 2 名以内」となっております。
申請者1名ずつフォームにてご申請をお願いします。

日本薬学会賞・学術貢献賞・学術振興賞・奨励賞、女性薬学研究者奨励賞、創薬科学賞、教育賞、佐藤記念 医療貢献薬剤師賞の各賞の応募は、それぞれの募集要領のページからお進みください。
(日本薬学会賞の募集要項等について)


所属機関担当者
所属機関
氏名
よみ
電話番号
-
-
所属機関担当者のメールアドレス
所属機関住所
郵便番号
-





申請資格等
※チェックに不備がある場合、審査対象から外れることがあります。
学部と大学院の両方の該当するもの選択して下さい。 
卒業(または在籍中)学部
進学先(または在籍中)
募集要項を熟読し、趣旨と理念を理解した上で申請して下さい
募集要項の確認
長井記念薬学研究奨励支援事業の趣旨と理念を十分理解しましたか

申請者情報
氏名
よみ
生年月日
性別
会員番号
半角数字7ケタ
メールアドレス
所属機関
区分
申請時の所属機関
大学名、 大学院名 等
学部学科・大学院専攻
分野・講座名
年次
年次
進学先の所属機関
大学名、 大学院名 等
学部学科・大学院専攻
分野・講座名
年次
年次

申請者の履歴
大学入学以降について以下を含む事項を記載して下さい。
  • 入学年次、卒業年次、修了年次、中退年次等(西暦表記)
  • 大学名、大学院名、学部名、研究科名等
  • 薬学部の卒業年度と、その大学名
  • 常勤職の職歴
  • 受賞等
研究題目

現在の指導教員

氏名
よみ
会員番号
半角数字7ケタ
所属機関
職名
メールアドレス

その他の奨学金等(確定)①
種類
年額
受給開始日
期間
受給終了日
次を入力する
その他の奨学金等(確定)②
種類
年額
受給開始日
期間
受給終了日
次を入力する
その他の奨学金等(確定)③
種類
年額
受給開始日
期間
受給終了日
次を入力する
その他の奨学金等(確定)④
種類
年額
受給開始日
期間
受給終了日

その他の奨学金等(申請中)①
種類
年額
受給開始日
期間
受給終了日
次を入力する
その他の奨学金等(申請中)②
種類
年額
受給開始日
期間
受給終了日
次を入力する
その他の奨学金等(申請中)③
種類
年額
受給開始日
期間
受給終了日
次を入力する
その他の奨学金等(申請中)④
種類
年額
受給開始日
期間
受給終了日

申請書一式
申請書、申請者および指導教員の署名用紙を1つのPDFに結合してアップロードしてください。
奨学金名と金額のわかる証明書
その他の奨学金を受給している方、もしくは受給予定のある方は、奨学金名と金額のわかる証明書のファイルをアップロードしてください。