お申し込みフォーム（発達状況など追加情報）

以前簡易申込をされた方で別途、発達状況についてお知らせいただける場合には、下記フォームに必要事項を入力の上、送信して下さい。

★ご送信いただく内容については、以前簡易申込をしていただいているお子様・保護者様のお名前や連絡先等から照会を行い、全ての情報が合致していた場合に本内容を受け取らせて頂きます。

（１）お子様についての情報をご入力ください

氏名（漢字）
氏名（フリガナ）
性別
年齢
歳
保護者氏名（漢字）
保護者氏名（フリガナ）
性別
年齢
歳
続柄

（２）連絡先を入力ください

日中連絡先
-
-
メールアドレス
★PCからのメールが受信できるよう設定をお願いします。

（３）お子様の発達状況について伺います。

1.生まれたときの体重をお答えください
g
2.ごきょうだいはいますか？
いらっしゃる場合、何人きょうだいの何番目かをお答えください。
3.お子様を妊娠されていた頃の、お母様の状態はどうでしたか。
4.分娩時の状態で当てはまるものをお選びください（複数チェック可）
5.産後、お母様が不安定になったり落ち込むことはなかったですか。
6.発育の状態について、できるようになって、およその時期をお答えください（不明の場合は、空欄で結構です）
それ以外で、印象に残っていることがあればご入力ください。
※いつ頃、こんなことができるようになった等
7.1-2歳のころ、育てにくい点やお困りの点は何かありましたか。
8.言葉は早い方でしたか、遅い方でしたか。
9.３歳児検診で何か指摘を受けたことはありますか。
※なければ無記入で結構です。
10.文字をいつごろから、読み書きするようになりましたか。
11.保育所や託児所を利用したことはありますか。
11-2.「ある」とお答えになられた場合は、いつごろからどれくらいの頻度で、どのくらいの時間利用されていたか、お答えください。

（４）幼い頃、および最近の状態について、お答えください。

1.お子様の様子に当てはまるものを選択してください。
2.乱雑で、整理整頓が苦手である。
3.気が散りやすく、よくよそ見をしたり、忘れ物やミスが多い。
4.飽きっぽく、計画的に物事をすることが苦手である。
5.あまり考えずに危険なことをしてしまう。
6.したいと思うと我慢できず、気まぐれや思いつきで行動する。
7.人見知りが激しく、人の輪に入っていくのが苦手である。
8.話をするとき、あまり目をあわせない。
9.表情や感情の表現が乏しい。
10.自分から積極的に対人関係を持とうとしない。
11.冗談や皮肉をまじめに受け取ってしまうところがある。
12.相手の気持ちを読み取るのが苦手で、会話がかみ合わない。
13.一方的にしゃべったり、場違いな発言や行動をする。
14.人が何を言おうとしているのか、咄嗟に理解できないことがある。
15.いつも通りのやり方や決まり、こまかいところにこだわる。
16.家では話をするのに、人前でしゃべらない。
17.意味もなく同じ行動を繰り返したり、奇妙な仕草をすることがある。
18.思い通りにならないと、癇癪(かんしゃく)をおこしたり混乱する。
19.自分の興味あることには、知識が豊富で集中するが、それ以外のことには無関心である。
20.白昼夢を見たり、空想的な世界に没頭する。
21.物音や体にふれられること、味、匂いに敏感である。
22.チック（突然体の一部動かしたり、声を出したりすること）がある。
23.体の動きがぎこちなく、ダンスやスポーツが苦手である。
24.発音が不明瞭だったり、吃音が出たりする。
25.お子様の状態について当てはまるものをご選択ください。
26.お子様の状態について当てはまるものをご選択ください。

（５）学習面での質問です。幼児の方は質問を飛ばしてください。

1.漢字を読むのは普通にできるのに、書くことが苦手である。
2.喋るのは普通にできるのに、文章を読んだり理解するが苦手である。
3.読み書きに比べて、計算が苦手である。
4.特に苦手とすることをお書きください。また逆に、得意なことや興味をおもちのことがあれば、そちらもお書きください。
その他、追加でお知らせしたいことがありましたら、詳しくお書きください。

入力項目は以上です。ご確認の上「送信」を押して下さい。

★ご送信いただく内容については、以前簡易申込をしていただいているお子様・保護者様のお名前や連絡先等から照会を行い、全ての情報が合致していた場合に本内容を受け取らせて頂きます。

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください

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