茨木市プレミアム付商品券 取扱店登録申込書

この入力フォームは、2026年4月21日（火）から2026年8月31日（月）の期間に行われる「茨木市プレミアム付商品券」の取扱店登録申込フォームです。
募集要項は必ずご確認の上エントリーして下さい。詳しくは、茨木市プレミアム付商品券専用ホームページをご確認下さい。

店舗名・屋号（事業所名）
※ホームページ等に掲載します
代表者氏名
登録する店舗の代表の方の氏名をご入力下さい。
代表者氏名（全角カナ）
店舗（事業所）所在地





※ホームページ等に掲載します　※郵便番号、住所は　ー（ハイフン）無しで入力して下さい
※郵便番号を入力すると、住所が自動的に反映されます。〇丁目は「番地」欄に入力して下さい。
※実際に商品券を取り扱う拠点・店舗住所を入力下さい（商品券を取り扱わない本社住所等は、入力しないで下さい）
店舗（事業所）電話番号
※ホームページ等に掲載しますので、個人の携帯電話番号を掲載の場合はご注意下さい
※ー（ハイフン）有りで入力して下さい
本件担当者名
※代表者と異なる場合は入力下さい
本件連絡先（事務連絡用）
※ー（ハイフン）有りで入力して下さい
店舗（事業所）規模
URL ホームページアドレス（ある場合のみ）
メールアドレス
確認用メールアドレスを再度入力してください。確認メールが届きます。
確認事項
内容をご確認の上、チェック欄☐に✔印を記入して下さい
主な業種（該当するものを１つ選択）
※ホームページ等での分類に使用します
取扱商品・サービス（20字以内）
ホームページ等に掲載します。20字以内でお願い致します。※20字を超越した場合は収まる様に調整致しますので、予めご了承願います。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※タバコや金融商品などは商品券での利用対象外です。
※募集要項に商品券の利用対象外となるものを掲載しておりますので、予めご確認いただきますようお願い致します。
換金入金（振込先）金融機関名（全角）
○○銀行、△△信用金庫
金融機関番号（半角数字）
4桁の金融機関コードを入力下さい
支店名・出張所名
○○支店、△△営業部
支店番号（半角数字）
3桁の支店番号を入力下さい
口座種別
普通預金は１、当座預金は２の数字を選択してください
口座番号（半角数字）
※半角数字７桁以内で入力して下さい
口座名義人
口座名義人（半角カナ）
【入力例】
株式会社茨木→カ）イバラキ　　茨木株式会社→イバラキ（カ
有限会社茨木→ユ）イバラキ　　茨木有限会社→イバラキ（ユ
茨木太郎→イバラキ　タロウ　※姓と名の間全角スペース空ける
※30字以内で入力下さい
ファイルアップロード
※通帳見開きページの写真等、データをアップロードして下さい
通帳見開きページ等を確認し、口座情報や入力情報に誤りがない事を再度確認してください
口座情報・入力情報に間違いないををご確認ください。