精神科サブスぺシャルティ　学会認定新規申請

以下、項目にご記載いただき、2025年10月31日までに申請をお願いいたします。
１つの専門医資格につき、1つの申請となりますので、同一団体で2つ以上の専門医資格の申請がある場合は、お手数ではございますが、複数回に分けて申請をお願いいたします。

申請団体基本情報
団体名
団体代表者氏名
設立年月日
年
月
日
会員数
認定申請する専門医資格名称
専門医数
専門医に占める診療科別の医師等の割合
精神科医〇％、内科医〇％のように割合を記載してください。
日本精神神経学会以外で関連する基本領域学会名称
日本精神神経学会事以外で関連する基本領域学会がある場合は、記載してください。
（複数ある場合は、全て記載してください）
専門医関連規定
更新基準等が定められた規定がございましたら、参考資料としてこちらよりアップロードをお願いいたします。
整備基準
ファイルの選択をクリックし、整備基準をアップロードしてください
申請者情報
一次審査での確認や二次審査のご案内を記載いただいた連絡先にご連絡いたします。
申請者氏名
申請者メールアドレス
連絡先電話番号
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PSSBから連絡する際、CCで配信した方が良い連絡先がありましたら、以下にご記載ください
氏名①
メールアドレス（CC）①
氏名②
メールアドレス（CC）②
氏名③
メールアドレス（CC）③
氏名④
メールアドレス（CC）④
その他連絡事項
PSSBへの連絡事項がございましたら、こちらに記載してください。
名前