難病医療講演会「腸内環境とクローン病・潰瘍性大腸炎のお話」参加申込フォーム〔2024年10月27日（日）開催〕

参加希望の方は下記項目にご記入ください。よろしくお願いいたします。

名前
参加者のお名前をご記入ください
参加人数
所属
保健所、医療機関などご所属があればご記入ください（任意です）
メールアドレス
メールアドレスのない方はお電話にてお申し込みください。
大阪難病相談支援センター　０６－６９２６－４５５３
 〔月～金（祝日除く） １０：００～１６：３０〕
連絡先（お電話番号）
都道府県
お住いの都道府県をご記入ください。
患者当事者ですか？
その他の場合、具体的にお書きください。
ご回答ありがとうございました。