清瀬子ども大学 俳句の部応募フォーム

清瀬子ども大学 俳句の部応募フォームです。
(中学生のみ受付中)
抽選後にご入力頂いたメールアドレスに、当否のお返事をします。
「staff-shogai@kiyose-community.jp」からメール送信しますので、受信できるように設定してください。
<ご注意>
本学で作った作品を「こども江東歳時記俳句と写真のコンテスト」に応募します。
また、子ども大学当日は記録用の写真・動画撮影をし、以降の広報活動に使用します。
また、いただいた個人情報は、本講座に関する連絡以外の目的では一切使用しません。


受講者氏名
受講者名フリガナ
受講者性別
住まい
学校名
学年
只今中学生のみ受付ています。
保護者氏名
保護者連絡先
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メールアドレス