住所変更の申請

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ＩＣＵは同窓生やご寄付者等の皆様に現在の活動をお知らせするために、学報「The ICU」（年２回発行）などを送付しております。ご結婚やお引っ越しなど連絡先の変更の際は、下記のフォームを送信することで、簡単に住所変更のお手続きができます。個人情報の取扱につきましては、ICU個人情報取扱の規定に基づき、適正に取り扱われます。

氏名
氏名　(アルファベット）
半角英数で記入
旧姓　（氏名変更の場合）
生年月日（本人確認のため）
年
月
日
敬称
ICUとの関係
同窓生を選択の方
それ以外を選択の方
関係をご記入ください。
同窓生の場合
学科
卒業年月
記入例）1980/03　　半角英数で記入
学生番号
半角数字で記入
住所　（国内の場合）
郵便番号
-




住所　（海外の場合）
電話番号
記入例）0422-33-3041　　　半角数字で記入
※海外の場合は通信欄にご記入ください。
FAX
記入例）0422-33-3041　　　半角数字で記入
携帯電話番号
記入例）090-1234-5678　　　半角数字で記入
メールアドレス
半角英数で記入
勤務先
名称
所属部署
電話番号
記入例）0422-33-3041　　　半角数字で記入
ICUからの送付物について
学報「The ICU」など大学からのお知らせについてお伺いします。
通信欄
注1)　アメリカに在住の方の情報はJapan ICU Foundation(JICUF)に開示します。
注2）　ご連絡くださった情報は同窓会とも共有させていただいております。同窓会との情報共有を希望されない場合は、通信欄にご記入ください（本学卒業生、教職員の場合のみ）。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています