令和9年度 長岡技術科学大学産学連携フォ-ラム「インターンシップ&企業・業界研究会」参加申込フォーム

令和9年5月25日(火)~28日(金)に開催する「インターンシップ&企業・業界研究会」への参加申し込みフォームです。以下所定事項へのご入力をお願いいたします。

なお、
入力内容の基準日は原則として「令和8年4月1日時点」とします。

入力完了後、送信ボタンを押してください。
また受付完了のメール受信をご確認願います。

※受付完了のメールが届いていない場合、迷惑メールフォルダに振り分けられている可能性がございます。迷惑メールにもない場合、受け付けされていない可能性がありますので、事務局までご連絡ください。


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長岡技術科学大学 イベント運営事務局

株式会社広報しえん

担当 野瀬山・大原
電話 025-242-3555

メール nagaoka_ut@4en.co.jp


■事前確認事項
最後までお読みいただくと、チェックボックスが有効になります。

➀参加の可否に関わらず、申し込み状況把握のため、企業名・法人番号・ご連絡先について必ずご回答いただいております。以下②-④は参加の意思を表明する申込者様が対象となる事項です。


②参加申込数が参加可能枠を上回る場合は、参加申込受付〆切後本学にて選定させていただき、参加可否のご連絡を差し上げます。以下の事項について確認をお願いいたします。

・参加可否の選定については、本学に一任し、その結果について異議を申し立てることはできません。

・その他、本イベントの実施・運営に関しては、長岡技術科学大学の指示に従います。

・ブース訪問は学生の自由意思により行われるため、参加決定により学生のブース訪問が確約されるものではありません。

※就職活動の早期化を受け、開催時期の見直しを行った影響により手続きを円滑に進めるべく、入力フォームの項目が多くなっております。参加申込み多数の場合は本学にて参加について選定させていただくため、ご希望に添えない結果となる場合もございますので、その点をお含みおきいただいた上で参加申込についてご検討願います。


③参加費について、以下の点にご理解賜りますようお願いいたします。

本申込フォームの「参加希望について」の項目で「参加希望」を選択され「送信する」ボタンにより、申込を完了された後のキャンセルや日程変更は、何卒ご遠慮いただきますようお願いいたします。なお、「参加希望」の選択をもって「参加の意思を表明した」ことを確認したものとみなし、イベントに向けての準備を進めますので、参加費入金後や参加意思表明確認後のキャンセルがあった場合でも、参加費は必ずお支払いいただくこととなりますので、予めご了承ください。(ただし、参加意思表明後~令和9年2月15日までにキャンセル連絡があった場合、及び、本学の都合により本イベントの開催が困難となった場合を除く)


④請求書に関して以下の点にご理解賜りますようお願いいたします。

本学では、電子帳簿保存法に基づく対応及び本学の将来ビジョン(※1)に基づき、請求書のペーパレス化を推進しております。請求書は本学財務課(※2)より請求先へ請求書データ(印影あり、PDF形式)を電子メールにて送信いたします。

請求書は3月中(予定)に電子メールにてご案内させていただき、支払期限は5月末日となる予定です。

下記の場合は、事前に【参加費請求書に関する特記事項】にご記入ください。なお、事前のお申出が無い場合は、対応出来かねる場合があります。ご了承ください。 ①請求書日付、支払期限に関する事項がある場合 ②請求書に参加日の記載が必要である場合 ③お振込時の企業名がお申込企業名と異なる場合 ④その他個別の事項がある場合


※1 長岡技術科学大学 将来ビジョン https://www.nagaokaut.ac.jp/outline/info/vision/index.html

※2 事前に本学財務課のメール( keiri@jcom.nagaokaut.ac.jp )を受信できるようメール設定等をお願いいたします。

◆法人名・団体名
略称、総称を避け、必ず登記上の社名をご入力ください。
法人格は必ずご入力ください。
■法人名・団体名(ヨミガナ)

※カブシキカイシャ等の法人格の入力は不要です。

(例)ナガオカギダイ

■法人番号
自社の法人番号が不明な場合は、以下サイトにてご確認ください。
https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/

■ご連絡先

※以下の内容をご確認の上、正確にご入力をお願いいたします。

➀連絡先は現時点での採用担当者様の情報を入力してください。

②入力いただいたメールアドレスへ選考結果を通知いたします。転送が必要な場合は、恐れ入りますが各社で調整をお願いいたします。

③緊急連絡先の確認については、参加企業様へ別途ご連絡いたします。

○ 採用ご担当者様の部署名
・ 採用ご担当者様のお名前
・ 採用ご担当者様のお名前(ヨミガナ)
○ 採用ご担当者様の連絡先電話番号
○ 採用ご担当者様 メールアドレス1
[採用ご担当者様 メールアドレス1]にご担当者様個人宛のメールアドレスをご入力いただく場合は、大変恐縮ですが[採用ご担当者様 メールアドレス2]に所属部署のグループアドレスを入力願います。
・ 採用ご担当者様 メールアドレス2

■参加希望について
※令和8年度より学内キャリア支援イベントは5月開催のみとなっており、秋の開催はございません。

○参加希望について

※事前確認事項③のとおり、「参加希望」の選択をもって「参加の意思を表明した」ことを確認したものとみなし、イベントに向けての準備を進めますので、参加意思表明確認後のキャンセルがあった場合でも、参加費は必ずお支払いいただくこととなりますので、予めご了承ください。(ただし、参加意思表明後~令和9年2月15日までにキャンセル連絡があった場合、及び、本学の都合により本イベントの開催が困難となった場合を除く)。

○参加希望日を選択してください。

※早期に選考を行うため、第6希望までご希望をお伺いします。同一日程を複数回選択しないようご注意ください。

参加希望日程(第1希望)
参加希望日程(第2希望)
参加希望日程(第3希望)
参加希望日程(第4希望)
参加希望日程(第5希望)
参加希望日程(第6希望)
参加希望日程に関する連絡欄

※ご希望の日程に添えない場合もございますので、ご了承ください。

○キャリア形成支援プログラムの以下①~④の実施について、令和9年夏に開催を予定・検討しているものを全て選択してください。
①~④のいずれかの開催予定がない場合、本イベントへの参加要件を満たすことができません
本イベント実施期間前に③の夏のインターンシップ申込を締め切っている場合でも、本イベントで貴社ブースを訪問した学生に限り、インターンシップへの申込を受付けていただけますか?
本イベント実施期間前に④の夏のインターンシップ申込を締め切っている場合でも、本イベントで貴社ブースを訪問した学生に限り、インターンシップへの申込を受付けていただけますか?

◎企業情報について
 ◆マークを付記した設問は、本学学生向けに「企業情報」として学内限定サイトで公開いたします。また◆マークの一部は申込み多数となった場合、参加企業選定の際に参考とさせていただきます。

 ◆マークに掲載いただく内容は原則として令和8年4月1日時点であることから、イベント開催日程に合わせて参加企業様の就職情報サイトやHPを学生へ案内することで、最新の企業情報も学生が確認できるよう対応予定です。


(参考)企業情報 掲載見本(例)

◆ 本社(本店) 住所
郵便番号
-




○ 貴社の通称名があればご入力ください。
※「株式会社」などの法人格は省略してご入力ください。
(入力不可例:「県内No.1企業!」「東証プライム!」等、貴社のPRに該当する文言)
◆ 設立年を西暦でご記入ください。
例)2019年
年
◆ 業種をお選びください。
◆ 自社PRをご入力ください。(62文字以内)
◆ 事業内容をご入力ください。(112文字以内)
※改行せずにご記入ください。学生向けに公開の際は、改行は反映されません。
◆ 株式をお選びください。
◆ 資本金(単独)について該当する区分をお選びください。
※必ず「単独」の数値を選択し、連結の数値は含めないでください。
◆ 資本金(連結)について、学生向けの企業情報として上記内容とあわせて掲載を希望される場合のみ、ご回答ください。
※単独のみの掲載で良い場合は、未回答のままお進みください。
◆ 正社員数(単独)について該当する区分をお選びください。(入力基準日:令和8年4月1日時点)
※必ず(契約社員・派遣社員等を除く)正社員の人数を入力してください。
※「単独」の人数とし、連結の人数を含めないでください。
◆ 従業員数(連結)について、学生向けの企業情報として上記内容とあわせて掲載をご希望される場合のみ、ご回答ください。(入力基準日:令和8年4月1日時点)
※単独のみで良い場合は、未回答のままお進みください。
○ 貴社は、労働者派遣事業の許可を保有し、労働者派遣を行っていますか。
○ 許可番号をご入力ください。
○ 貴社の主な事業のうち、技術派遣・人材派遣等の派遣事業、或いは派遣事業を内包する主要事業はありますか。
○ 申込時点において、労働派遣契約に基づき、派遣先で就業している従業員数(貴社単体)をご入力ください。
人
○ 直近の決算期において、貴社単体の全売上高に占める「労働者派遣」の売上割合として、該当する項目をお選びください。

※社内の事業区分・セグメント名にかかわらず、貴社のすべての事業に含まれる労働者派遣の売上を合算してください。技術派遣も含みます。

※派遣先が労働者に指揮命令する形態の売上を「労働者派遣」として計上してください。貴社が従業員を指揮・命令する受託開発・請負等は含めません。派遣と受託が混在し、区分できない場合は⑥を選択してください。

○ 貴社が展開されている主要事業のうち、技術派遣や人材派遣などの「派遣事業(当該事業を内包する主要事業を含む)」の売上高は、直近の決算期(単体)の全売上高においてどれくらいの割合を占めていますか。該当する項目をお選びください。
◆ 令和9年度開催予定(実施検討を含む)のキャリア形成支援プログラム(企業説明会、オープンカンパニー、インターンシップ等)受入(予定)職種をご記入ください。(84文字以内)
◆ 主な勤務地をお選びください。(入力基準日:令和8年4月1日時点)(複数選択可:最大13)
◆ 平均勤続年数について、該当する区分をお選びください。(入力基準日:令和8年4月1日時点)

※平均年齢ではなく、『青少年雇用情報シート』に記載の平均「勤続」年数の該当する区分をお選びください。

◆ 平均勤続年数について補足事項がある場合はご入力ください。
◆ 年間休日数について該当する区分をお選びください。(基準日:令和8年4月1日時点)
◆ 有給休暇の平均取得日数をご入力ください。(令和7年度実績)
日
◆ 本学出身の在籍OB・OGはいますでしょうか?(基準日:令和8年4月1日時点)
◆ 本学出身の在籍OB・OG(全体)の人数について該当する区分をお選びください。(基準日:令和8年4月1日時点)
※以下、給与関連項目は、「時間外手当」の賃金元となる基本給のみ(固定残業代・選択制確定拠出年金制度等は除く)とし年俸制の場合は12カ月で割った値を入力の上「基本給に関する補足説明」に年俸制である旨ご入力ください。
◆ 博士了の基本給をご入力ください。
令和8年4月1日入社の新入社員における基本給の実績額でご入力ください。 
(例)280000(カンマなし、半角数字6桁でご入力ください)
※各種手当を除く
※採用実績が無い、基本給の設定が無い等の理由により入力が困難な場合は000000(半角数字)とご入力ください。

円
○ 博士了の上記基本給の他に一律に支給される諸手当の額/月  (例)35000(カンマなし、半角数字でご入力ください) ※任意項目のため諸手当の有無に関わらず入力をせずとも問題ありません
◆ 修士了の基本給をご入力ください。
令和8年4月1日入社の新入社員における基本給の実績額でご入力ください。 
(例)260000(カンマなし、半角数字6桁でご入力ください)
※各種手当を除く
※採用実績が無い、基本給の設定が無い等の理由により入力が困難な場合は000000(半角数字)とご入力ください。
円
○ 修士了の上記基本給の他に一律に支給される諸手当の額/月  (例)25000(カンマなし、半角数字でご入力ください) ※任意項目のため諸手当の有無に関わらず入力をせずとも問題ありません。
◆ 大学卒の基本給をご入力ください。
令和8年4月1日入社の新入社員における基本給の実績額でご入力ください。 
(例)240000(カンマなし、半角数字6桁でご入力ください)
※各種手当を除く
※採用実績が無い、基本給の設定が無い等の理由により入力が困難な場合は000000(半角数字)とご入力ください。
円
○ 大学卒の上記基本給の他に一律に支給される諸手当の額/月  (例)15000(カンマなし、半角数字でご入力ください) ※任意項目のため諸手当の有無に関わらず入力をせずとも問題ありません。
◆ 基本給に関する補足説明をご記入ください。
※学歴ではなく職種により賃金が変わる場合は、こちらにその旨をご入力ください。
○ 固定残業代はありますか?(「みなし残業代」「定額残業代」などあらかじめ決まった時間分の残業代を毎月支払う制度含む)
◆ 固定残業代の金額、及び手当が何時間分に相当するかをご入力ください。(入力基準日:令和8年4月1日時点)

(参考)https://jsite.mhlw.go.jp/shizuoka-roudoukyoku/content/contents/001460166.pdf

以下の文言で記載しますので、○・△の部分の金額をご入力ください。
学生への公開内容:時間外労働の有無にかかわらず、○時間分の時間外手当として△△円を支給

◆ 基本給と固定残業代以外で支払われる手当について該当する項目をお選びください。(基準日:令和8年4月1日時点)(複数選択可)
◆ 賞与について該当する項目をお選びください。(基準日:令和7年度実績)

◎ 令和9年度開催予定(実施検討を含む)のキャリア形成支援プログラム(企業説明会、オープンカンパニー、インターンシップ等)受入予定について伺います。
◆ 令和9年度キャリア形成支援プログラム受入対象予定(検討中)となる、課程・専攻(分野)をお選びください(複数選択可)
専攻等詳細は、以下URLをご確認ください。
https://www.nagaokaut.ac.jp/academics/index.html

◎ 留学生・障がい者学生の採用について伺います。
◆ 令和8年度、留学生の採用実績および採用計画はございますか?(対象:27卒)
◆ 留学生採用の際、求める日本語レベルで最も近いものをお選びください。
○ その他、留学生採用について補足事項がある場合はご入力ください。
◆ 令和8年度、障がい者の採用実績および採用計画はございますか?(対象:27卒)
○ 障がい者採用について補足事項がある場合はご入力ください。

◎ 参加費のご請求先について ※支払期限:令和9年5月31日(月)
参加費請求書に関する特記事項
事前確認事項④に記載の参加費請求書に関する注意書きをご確認いただき、請求に関して個別対応事項や特記事項がある場合は必ずご記入ください。

(例)支払期日の変更(8月末払い希望等)、Bill One等のシステム指定、振込名義指定 など


ー[■事前確認事項]より抜粋ー
④参加費請求書に関して以下の点にご理解賜りますようお願いいたします。
 長岡技術科学大学では、電子帳簿保存法に基づく対応及び本学の将来ビジョンに基づき、請求書のペーパレス化を推進しております。
 請求書は、本学財務課より請求先へ請求書データ(印影あり、PDF形式)を電子メールにて送信させていただきます(請求書の送付は3月中を予定、支払期限は5月末日となる予定です)。
 下記の場合は、事前に[参加費請求書に関する特記事項]にご記入ください。なお、事前のお申出がない場合、対応いたしかねる場合がありますのでご了承ください。
  ・請求書日付、支払期限に関する事項がある場合
  ・請求書に参加日の記載が必要である場合
  ・お振込時の企業名がお申込企業名と異なる場合
  ・その他個別の事項がある場合

※ 長岡技術科学大学 将来ビジョン 
https://www.nagaokaut.ac.jp/outline/info/vision/index.html         
※ 事前に本学財務課のメール( keiri@jcom.nagaokaut.ac.jp )を受信できるようメール設定等をお願いいたします。
ご請求先 企業・団体名
ご請求書の送付先ご住所
郵便番号
-




請求先ご担当者様の部署名
請求先ご担当者様のお名前
請求先ご担当者様のお名前(ヨミガナ)
ご請求書送付先 メールアドレス1
[ご請求書送付先 メールアドレス1]にご担当者様個人宛のメールアドレスをご入力いただく場合は、大変恐縮ですが[ご請求書送付先 メールアドレス2]に所属部署のグループアドレスを入力願います。
ご請求書送付先 メールアドレス2
請求先ご担当者様 電話番号

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ご入力いただく個人情報については、令和9年度長岡技術科学大学産学連携フォーラム「インターンシップ&企業・業界研究会」開催に関するご連絡のために利用します。また、本学の各種事業等のご案内を目的として利用する場合があります。受託事業終了後に、弊社が取得した情報は全て破棄をします。また、ご入力いただいたデータ全ては、長岡技術科学大学と共同利用いたします。

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TEL 025-242-3555(月~金曜 9:00~17:30 ※土・日・祝日、当社休日は除く)
E-mail shien@4en.co.jp
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