「ピアサポート学習会 2024 秋」参加申込フォーム〔2024年11月27日（水）開催〕

参加希望の方は下記項目にご記入ください。よろしくお願いいたします。

名前
参加者のお名前をご記入ください
ふりがな
所属
保健所、医療機関などご所属があればご記入ください（任意です）
メールアドレス
メールアドレスのない方はお電話にてお申し込みください。
大阪難病相談支援センター　０６－６９２６－４５５３
 〔月～金（祝日除く） １０：００～１６：３０〕
※オンライン参加の方はこのメールアドレスにZOOM接続情報を送付いたします。
連絡先（お電話番号）
都道府県
お住いの都道府県をご記入ください。
患者当事者ですか？
その他の場合、具体的にお書きください。
◎講演〔午前の部　10時～12時〕
◎講演（午前）の参加希望・参加方法について
　※講演はオンライン（ZOOM）参加も可能です。
◎グループワーク〔午後の部　13時～15時〕
◎グループワーク（午後）の参加希望について
　※グループワークは会場のみです。
　
ご回答ありがとうございました。