希学園「小4～小6［3科/4科］公開テスト」お申込みフォーム

受験日

実施回数

受験学年・科目・受験料

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受験会場

お子様のお名前

（例）姓：希　　名：太郎

お子様のフリガナ

（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ

お子様の性別

男の子

女の子

生年月日

年

月

日

※西暦を半角数字で入力してください。

お子様の現在の学年

お子様の在籍小学校区分

お子様の在籍小学校名

小学校

希学園に兄弟姉妹

有り

無し

希学園に兄弟姉妹（有り）学年

※希学園に兄弟姉妹が「有り」を選択した方は学年を選択してください。

保護者様のお名前

（例）姓：希　　名：花子

ご住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号

-

（例）0798-66-1119
※半角数字で入力してください。

Ｅ-mail

（例）nozomi@nozomigakuen.co.jp
※半角英数字で入力してください。
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現在通われている塾名

（現在通われている塾名）クラス

※現在通われている塾名をご入力の方でクラスのある方は、クラス名も入力してください。

受験予定校（第１志望）

※小６生のみご記入ください。

受験予定校（第２志望）

※小６生のみご記入ください。

受験予定校（第３志望）

※小６生のみご記入ください。

希学園に実施してほしいイベント・体験講座

今後、希学園に実施してほしいイベント・体験講座などがありましたらご記入ください。

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