寄附申込書

申込者区分

個人

法人

寄付内容

寄付金

物品

寄付金額

金円也

寄付物品

数量

名前

連絡先

-

住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

メールアドレス

法人名

代表者氏名

電話番号

-

担当者部署

担当者氏名

法人住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

メールアドレス

寄付目的

特に指定しない

「断らない救急」へのご支援

経済的に困難な方々への医療支援

障がいのある方、ご高齢の方の社会復帰促進対するご支援

洋上救急・船員の健康を守る事業へのご支援

ご寄付の方法

銀行振込

当院へ直接お持ち込み

ご来院日

ご来院予定日を変更される場合は、お手数ですがお電話ください。
052-652-7711（庶務課）

ご来院日（ご予定）

国・地方公共団体への情報公開に関する同意

※　寄附による税制優遇を受けるに際し、国又は地方自治体から本会に対し、寄附に関する情報開示を求められる場合があります。

する

しない

当院ホームページへのお名前等を掲載してもよろしいでしょうか

申込が受理された場合、当院ホームページに氏名・寄付年月日・寄附金額又は寄附物品を掲載させていただいてもよろしいでしょうか。下記にチェックを入れてください

はい

いいえ

当院ホームページへのお名前等を掲載してもよろしいでしょうか

申込が受理された場合、当院ホームページや患者様向け広報誌に企業名(法人名)・寄付年月日・寄附金額又は寄附物品を掲載させていただいてもよろしいでしょうか。
下記にチェックを入れてください

はい

いいえ

当院へのご意見・メッセージなど

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