New Bridgeへの登録申請フォーム

*こちらは、お客様に快適なサービスを提供させていただくための申請フォームです。
 
*登録申請とご送付、ご入金を確認後、各関係会社の登録代行をさせていただきます。
 
以下のNew Bridge会社資料をご覧ください。
 
【New Bridge会社資料】

E-Bellご登録メールアドレス
※お持ちでない方は「なし」と入力してください。
PAZoo取引所ご登録メールアドレス
※お持ちでない方は「なし」と入力してください。
Gold Weekご登録メールアドレス
※お持ちでない方は「なし」と入力してください。
名前
名前(ふりがな)
名前(ローマ字)
(例)Sato Taro
メールアドレス
性別
生年月日
年 月 日
出生国
住所




(例)〒100-0000 東京都千代田区永田町1丁目1番地1号
住所(英語表記)
(例)1-1-1 Nagata-cho, Chiyoda-ku, Tokyo, Japan
連絡先
- -
金融機関名
口座種別
支店名
口座番号
ご自身のLINE ID
※任意
ご紹介者様のメールアドレス
※New Bridgeのご紹介者様がいらっしゃらない場合は、「なし」と記入してください。
ご紹介者様の電話番号
※任意

いずれか1点があれば本人確認書類として認められます。
 
運転免許証
※公安委員会発行のもの。
 
個人番号カード(マイナンバーカード)
※本人確認書類に記載されている住所と現住所が異なる場合は、あらかじめ住所変更手続きをお願いいたします。
※マイナンバー通知カードはご利用いただけません。

パスポート
※日本国発行のもので、所持人記入欄に氏名および住所が記入されていることをご確認ください。

本人確認書類(表面)
本人確認書類の顔写真を含んだ表面
(パスポートの場合は身分事項ページ)
※2MB以上の画像はアップロードできません。画像を圧縮してからお試しください。
本人確認書類(裏面)
本人確認書類の裏面
(パスポートの場合は所持人記載欄ページ)
(マイナンバーカードの場合は表面を再度アップロードしてください。)
※2MB以上の画像はアップロードできません。画像を圧縮してからお試しください。
本人確認書類の番号
運転免許書番号
(パスポートの場合は旅券番号)
(マイナンバーカードの場合は「なし」と記入してください。個人番号は記入しないでください。)
セルフィー写真
ご自身の顔の横にご登録の際にアップロードした本人確認書類を持ち、スマートフォンのインカメラ等で撮影いただいた写真
※2MB以上の画像はアップロードできません。画像を圧縮してからお試しください。
住所確認書類
発行後、6か月以内の日付が記載された現住所確認書類
(ガス/水道/電気料金請求書、税金等公的機関からの郵送物)
住民票やクレジットカードの請求書等は、住所確認書類として認められませんのでご注意ください。
※2MB以上の画像はアップロードできません。画像を圧縮してからお試しください。
支払通貨
※支払通貨の変更はできません。ご注意ください。
同意事項

※BTC、日本円での送金は手数料が必要となります。