6/2（日） 健康サポートのための多職種連携研修会A（WEB開催）申込フォーム

～はじめに～
１. 本研修会は全てWEB上で開催します。　
２. 「健康サポートのための多職種連携研修会A（オンライン開催）のご案内」を
　必ずご一読ください。

～日時～
令和６年６月２日 （日） 13：00～17：35（予定）
※Zoomへの接続開始可能時刻は、12：30より予定

～開催方法～
Zoomを使用したオンライン開催

～募集定員～
70名

～申込期日～
令和6年 5月17日（金） 16：00まで
または、募集定員の上限に達するまで　のどちらか早い方

～参加費～
◆横浜市薬剤師会 、 横須賀市薬剤師会 または 神奈川県薬剤師会の会員　2,000円

◆会員外　5,500円

振込期限 ：令和6年 5月 22日（水）まで

※参加費は事前振込となります。
（各薬剤師会に会員情報の照会を実施した上で、お支払金額ならびにお振込先情報のご案内を個別にメールにて実施いたします。）　

研修会の詳細はこちらをご覧ください。

今回の受講目的
受講について
薬局での実務経験が４年以上であることが望ましい。（週当たりの勤務時間が２０時間以上であった期間を通算するもの）※受講証明書の有効期限は発行日より３年間。修了証明書の発行手続は実務経験が５年以上になってから行うこと。
会員の種別
神奈川県薬剤師会と、横浜市または横須賀市薬剤師会の両方に加入されている場合は、市薬剤師会にチェックをお願いします。
各薬剤師会に会員情報の照会を実施した上で、お支払金額ならびにお振込先情報のご案内を個別にメールにて実施いたします。
神奈川県薬剤師会の会員番号
所属の区または市
所属の市または区
”その他”をご選択の場合、恐れ入りますが、入力をお願いいたします。（例：厚木市、川崎市中原区　など）
お申込者氏名
お申込者氏名（カナ）
お申込者メールアドレス
ご入力をいただいたEメールアドレスは
申込確認メール、今後のご案内送信などに使用をさせていただきます。
迷惑メール設定等をされている方は、t.kobayashi@mail.kpa.or.jpよりメールが受信できるように
設定変更を必ずお願いいたします。
お申込者の連絡先
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薬剤師登録番号
※ご入力の薬剤師登録番号で受講証明書を発行しますので、お間違えの無いようご確認の上、正確にご入力をお願いいたします。
勤務先薬局
勤務先薬局の住所
マンション・ビル名等も正確にご入力ください。
郵便番号
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勤務先の電話番号
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研修資料や受講証明書の書類送付先
住所
受講証明書等の送付先が、「勤務先薬局」以外をご希望される場合に必ずご入力ください。
また恐れ入りますが、マンション・ビル名等も正確にご入力ください。
※ご入力が無い場合は、「勤務先薬局」へ送付をさせていただきます。
郵便番号
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研修会参加における事前確認事項
「健康サポートのための多職種連携研修会（研修会A・オンライン開催）のご案内」をご確認ください。
設問にチェックをいれていただいた時点で、確認いただけたものといたします。
連絡事項など
PC画面上の写真撮影等に不都合が生じる場合は、その旨をご記載ください。
その他の連絡事項もご記入ください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています