2026年度　がん検診研究助成
申請フォーム

必要事項を入力の上、申請書および添付資料をアップロードしてください。

【申請者について】
名前
名前（ふりがな）
生年月日
年
月
日
【申請者の所属機関、および、取得している国家資格】
申請者の所属機関と職名・役職、および、取得している国家資格を記入ください。

＊申請の資格として、以下の①か②のいずれかを満たす者としています。
①　日本の研究機関に所属する研究者個人、または研究グループであること。
②　日本の医療機関等に所属する従事者であること。（医師、看護師、薬剤師、技師、管理栄養士、放射線医学物理士、実験動物関係技術者、公認心理師、臨床心理士 等）

所属機関名
＊大学名、病院名、法人名などをご記入ください。
　（例：○○大学、○○病院、○○研究所）
＊所属機関が複数ある方は、メインの所属先のみご記入ください。

部局名
＊学部・診療科・部署名などをご記入ください。
　（例：医学部、循環器内科、研究推進部）
職名・役職
取得している国家資格名・取得年
取得している国家資格名と取得年次（西暦）を箇条書きでご記入ください。
記入例）　
・医師（取得：2006年）
【申請内容・申請書アップロード】
申請分野／研究課題
申請書で選択した分野を選択してください。
※申請書で選択した分野と齟齬がないよう、今一度、ご確認ください。
テーマ
申請書に記載した「テーマ」を転記してください。
申請金額
申請書に記載した申請金額を転載してください。助成金額は300 万円を限度とします。
万円
申請書アップロード
記入した申請書本文（Word）をアップロードしてください。
申請書別紙アップロード
記入した申請書別紙（Excel）をアップロードしてください。
業績論文・資料等アップロード
論文は査読のあるものに限り、今回の研究に関する代表的な別刷をPDFデータで添付してください。
添付する論文は5本までとします。
＊複数のデータがある場合には、一つのフォルダに圧縮してアップロードしてください。
＊アップロード可能なサイズの上限は30MBまでです。
【過去の応募歴】
本助成への応募歴
過去に本助成に応募されたことがある場合は、助成年度および申請金額をご記入ください。
※半角数字でご記入ください。
※複数回応募をされている場合は、すべてご記入ください。
応募した年度、金額　（１回目）
応募した年度、金額　（２回目）
応募した年度、金額　（３回目）
書類送付先住所





電話番号（主連絡先）
電話番号
※主連絡先につながらない場合の連絡先がございましたら、ご記入ください。
メールアドレス
受付完了メールを送付します。間違えのないようご入力ください。
アンケート
今回応募されるきっかけとなった媒体をお教えください（該当するもの全てにチェック☑をお願いします）。

上記アンケートで「その他」を選択した方
「その他」の内容をご記入ください。
プライバシーポリシーへの同意
当協会のプライバシーをご一読の上、同意をお願いします。
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