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児童発達支援（就学前）
放課後等デイサービス（小学校～高校生）
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お子さんの通っている保育園名・幼稚園名または学校名と学年をご記入ください。
例：「○○こども園 年中クラス」「○○中学校3年」など
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お子さんについて当てはまることをお知らせください（複数チェック可）
発達の遅れ
言葉の遅れ
じっとしていることが苦手
気持ちの抑制が効かない
場面の切り替えが苦手
指示を理解して行動することが苦手
初めての人や場所に慣れるのに時間がかかる
他者と関わることが苦手
言葉でのコミュニケーションが苦手
気持ちの切り替えが苦手
手先が不器用
運動が苦手
その他（下記の自由記入欄にごご記入ください）
困りごと
困りごと
自由記入
面談・見学等の日程は折り返しのメールまたはお電話にて調整をさせていただいております。
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