会員カード再発行 申請フォーム

会員カードの再発行を希望する方は、以下の項目にご入力ください。

会員番号
5桁の会員番号を半角数字で入力してください。
会員氏名
再発行事由
紛失・盗難・汚損・破損の場合は、再発行手数料2,000円を申し受けます。
改姓・誤植の場合は、手数料無料です。
【改姓】の場合の旧姓
【改姓】の場合、旧姓をご記入ください。
【改姓】の場合の新姓
【改姓】の場合、新姓をご記入ください。
【誤植】の場合の正しい氏名
【誤植】の場合、正しい氏名をご記入ください。
再発行事由が【その他】の場合の事由詳細
再発行事由が【その他】の場合、ご記入ください。
メールアドレス
受付メールをお送りいたしますので、必ず記載してください。
会員カード郵送先
新しいカードが出来ましたら、簡易書留で郵送いたします。確実にお受け取りいただける郵送先をご指定下さい。
郵送先はご登録の勤務先もしくは自宅となります。
登録住所がご不明な場合は、必ず事前にご確認下さい。
学会ホームページで会員情報を確認する
（別ウィンドウが開きます。トップページにある「会員情報/専門医情報のご確認・変更等はこちら」からご確認いただけます。）
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