利用申込フォーム

産業医を選任していない事業場の皆様へ　産業保健サービスのお手伝い。
サービス内容はホームページからご確認ください。
https://www.sanpo-edogawa.jp/

下記必要事項を入力後、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

事業場名
事業場名フリガナ
事業場 所在地
郵便番号
-




労働者数
計 名
事業内容
代表者 氏名
代表者 氏名フリガナ
代表者 職名
担当者 氏名
担当者 氏名フリガナ
担当者 職名
Eメールアドレス
電話番号
FAX番号
企業の情報

本社・親企業

  • 申込事業場が企業の支店、営業所、工場や子会社等の場合は、当該企業または親企業の情報を入力してください。なお、本事業は中小企業の小規模事業場を優先的に対象とします。総括産業医がいる企業の小規模事業場は支援対象外とします。
  • 「総括産業医」とは、企業における名称の如何にかかわらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医のことを指します。
  • 本用紙に記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用しません。
名称
名称フリガナ
全労働者数
名
産業医数
名
統括産業医

相談内容

希望の相談内容にチェックを入れ、対象者数を入力ください（複数選択可）。
対象者数のみの入力では承ることができませんのでご注意ください。
健康診断の結果についての医師の意見聴取
対象者
名
健康相談（脳・心臓疾患リスク者保健指導）
対象者
名
健康相談（メンタルヘルス不調者相談・指導）
対象者
名
健康相談（ストレスチェック相談・指導）
対象者
名
健康相談（その他）
対象者
名
長時間労働者に対する面接指導
対象者
名
高ストレス者に対する面接指導
対象者
名
その他 相談等
その他 相談等
対象者
名
地域産業保健センターの利用

確認事項

下記事項を確認してチェックしてください。
事業場は５０人未満です
当社に総括産業医はいません
健康相談・面接指導は治療目的ではないことを理解しています
本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します
「健康診断結果の取得について労働者の同意を得ている 」または「健康診断結果の取得について事業場から労働者に当該事業場における心身の状態の情報を取り扱う方法及び当該取扱いを採用する理由を説明している」
（個人事業者、注文者等のみ確認）労災保険に加入または特別加入している。
（個人事業者、注文者等のみ確認）労災保険に加入または特別加入している。
上記に相違ありません
連絡事項・要望等