希学園 「小6プレ灘中入試（遠隔地受験）」お申し込みフォーム

小6生対象 第1回 「プレ灘中入試（遠隔地受験）」の受験を希望される方対象のお申し込みフォームです。
お申し込みの締め切りは、5月2日（金）17:00とさせていただきます。
以下の項目に必要事項を記入し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。
お申し込み後に届きます確認メール内にお支払い方法を記載しております。
お支払いはカード決済（VISA、master、AMEX）のみとなっております。

実施要領確認
こちらのページから実施要項を必ずご確認ください。
実施日
お子さまのお名前
（例）姓：希　　名：太郎
お子さまのフリガナ
（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ
お子さまの性別
生年月日
年
月
日
※西暦を半角数字で入力してください。
お子さまの現在の学年
※対象は小6生のみです。
お子さまの在籍小学校名
小学校
希学園塾生に兄弟姉妹
希学園塾生に兄弟姉妹（有り）学年
※希学園塾生に兄弟姉妹が「有り」を選択した方は学年を選択してください。
保護者さまのお名前
（例）姓：希　　名：花子
郵便番号
（例）663-8204
※半角数字で入力してください。
都道府県
市区町村番地
マンション・ビル名
電話番号
-
-
（例）0798-66-1119
※半角数字で入力してください。
E-mail
（例）nozomi@nozomigakuen.co.jp
※半角数字で入力してください。
【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
事前に「PCからのドメイン拒否設定」を解除、もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
※「@nozomigakuen.co.jp」のドメインを受信できるよう設定
解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。
現在、お通いの塾はどちらですか？
今回のテストを何でお知りになりましたか？
今回のテストを何でお知りになりましたか？（その他）
その他を選択した方はこちらにご記入ください。
ご記入いただいた個人情報は希学園の個人情報保護方針に従って取り扱います。 お申し込みの前に必ず「希学園 プライバシーポリシー」をお読みください。全ての事項に同意し、お申し込みを続ける場合は、「同意する」にチェックを入れて「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
個人情報の取扱いへの同意
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