各種証明書の発行申請フォーム

ご希望の受取方法
来校日(※大学窓口受取の場合のみ)
月
日
※受け渡し時間については担当者よりメール、もしくは電話にて連絡させていただきます。
名前
ふりがな
旧姓
※卒業時から姓が変わった方は必須入力となります。
生年月日
年
月
日
メールアドレス
※なお、スマートフォンからメールを送信の場合、ドメイン @seiryo-u.ac.jp を受信できるよう設定をお願いいたします。
連絡先住所





※番地・マンション名・部屋番号まで入力してください。
携帯電話番号
（例：090XXXXXXXX）
※ハイフンなし、半角英数でご入力ください。
学部・学科
卒業（退学）年月
年
月
※不明な場合は下記に「〇年頃」とご入力ください。
〇年頃
使用の目的又は提出先
例：就職のため、教員採用試験受験のため等
発行を希望する証明書の枚数を入力してください。
卒業（修了）証明書（和文：1通300円）
卒業（修了）証明書（英文：1通500円）
学業成績証明書（和文：1通300円）
学業成績証明書（英文：1通500円）
在籍証明書（退学者用）（和文：1通300円）
学力に関する証明書（教職課程用）中学校一種社会（和文：1通300円）
学力に関する証明書（教職課程用）中学校一種英語（和文：1通300円）
学力に関する証明書（教職課程用）中学校一種保健体育（和文：1通300円）
学力に関する証明書（教職課程用）高等学校一種公民（和文：1通300円）
学力に関する証明書（教職課程用）高等学校一種商業（和文：1通300円）
学力に関する証明書（教職課程用）高等学校一種保健体育（和文：1通300円）
学力に関する証明書（教職課程用）高等学校一種英語（和文：1通300円）
学力に関する証明書（教職課程用）小学校一種（和文：1通300円）
学力に関する証明書（教職課程用）幼稚園一種（和文：1通300円）
学力に関する証明書（教職課程用）特別支援学校一種（知・肢・病）（和文：1通300円）
学力に関する証明書（教職課程用）基礎資格のみ※（和文：1通300円）
※免許法施行規則第66条の6に定める科目「日本国憲法」「体育」「外国語コミュニケーション」「情報機器の操作」のみ
その他
※免許の種類、教科など、下記に詳しくご記入ください。
その他│種類、教科など
公的身分証明書による本人確認資料
※英文の証明書をお申込みの際は、パスポートの写しを提出してください。
本人確認資料送付方法
本人確認資料ファイル添付欄
※運転免許証・パスポート等の本人確認資料の画像ファイル（2枚目とあわせて8MB以下）を添付。
本人確認資料ファイル添付欄／2枚目
※本人確認資料の裏面にも必要事項の記載がある場合はこちらから添付。
備考欄
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