土壌医の会全国協議会 入会申込フォーム


・初年度会費は事前に指定の口座へお振込みください。
・正会員(ゴールド)10,000円  正会員(シルバー)6,000円
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 みずほ銀行 九段支店 普通口座 1600877
 口座名:土壌医の会全国協議会
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下記の事項を入力または選択の上、申込フォームを送信してください。



土壌医の会全国協議会 会長 殿
 
 私は土壌医の会全国協議会の入会を申し込みます。
 

加入する会員の種類
※資格登録者はBの選択は出来ません

初年度会費の振込証明書(受領書、明細票など)添付
会費の振込証明書、受領書をスキャナなどで画像データ化して添付してください。
JPG、PDF、PNGなどのデータを1MB以内で添付してください。
 
準会員の場合、会費は発生しませんが、システム上、添付が必要になりますのでダミー用の画像等を添付してください。
資格登録番号
(例)M16083025
正会員は土壌医検定資格登録番号(D,M,Aから始まる番号)を必ず入力してください。資格登録がお済でない場合は、こちらから登録申請を行ってください。
 
※準会員の場合は「なし」と入力してください。

氏名(漢字)
フリガナ
※全角カタカナで入力してください。
性別
生年月日
西暦で入力してください。
登録する住所
登録する住所を自宅か職場、どちらか選択してください。選択した方の住所を次の住所欄に入力してください。
住 所  (ゴールド会員は特典雑誌の送付先となります)

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↑住所が「職場」の場合は必ずマンション・ビル名の枠に会社名等も入力してください。
電話番号1
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電話番号2
- -
FAX
- -
メールアドレス
※事務局からの連絡を受信できるメールアドレスを入力してください。

所属している会社名、学校名、団体名等

会員一覧(名簿)についてご回答ください。

ウェブサイトへの会員名簿掲載について
希望する方には会員名簿をweb上に掲載することが出来ます。
上記で記入した情報(資格名、氏名、性別、住所、電話番号、FAX、メールアドレス、所属先)を全国協議会のwebサイト上に会員名簿として掲載しますか。(資格登録者間のみ閲覧可)

掲載イメージ

連絡事項 (通信欄)

下記の「確認画面へ」ボタンを押してください。入力内容の確認画面が表示されます。
最後に確認画面の下にある「送信ボタン」を押してフォームを送信してください。

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