土壌医の会全国協議会 入会申込フォーム


・初年度会費は事前に指定の口座へお振込みください。
・正会員(ゴールド)10,000円  正会員(シルバー)6,000円
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 みずほ銀行 九段支店 普通口座 1600877
 口座名:土壌医の会全国協議会
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下記の事項を入力または選択の上、申込フォームを送信してください。

*は必須項目です (ピンクで囲まれている項目)

土壌医の会全国協議会 会長 殿
 
 私は土壌医の会全国協議会の入会を申し込みます。
 

会費の振込証明書、受領書をスキャナなどで画像データ化して添付してください。
JPG、PDF、PNGなどのデータを1MB以内で添付してください。
準会員の場合は不要です。
正会員は土壌医検定資格登録番号(D,M,Aから始まる番号)を必ず入力してください。
 
(例)M16083025

※全角カタカナで入力してください。
*性別
西暦で入力してください。
*登録する住所
登録する住所を自宅か職場、どちらか選択してください。選択した方の住所を次の住所欄に入力してください。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
↑住所が「職場」の場合は必ずマンション・ビル名の枠に会社名等も入力してください。
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(確認用)
※事務局からの連絡を受信できるメールアドレスを入力してください。


会員一覧(名簿)についてご回答ください。
ウェブサイトへの会員名簿掲載について
希望する方には会員名簿をweb上に掲載することが出来ます。
上記で記入した情報(資格名、氏名、性別、住所、電話番号、FAX、メールアドレス、所属先)を全国協議会のwebサイト上に会員名簿として掲載しますか。(資格登録者間のみ閲覧可)

掲載イメージ


下記の「確認画面へ」ボタンを押してください。入力内容の確認画面が表示されます。
最後に確認画面の下にある「送信ボタン」を押してフォームを送信してください。

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