デモ機貸出し申し込みフォーム《ころやわマットセンサー》

「ころやわマットセンサー」にご興味をお持ちいただきありがとうございます。  
下記フォームに必要事項をご記入ください。 

《デモ無償貸出しに関して》
・貸出しは医療機関、施設につき1枚のみとなります。
・貸出し期間は2週間となります。

・改造を伴う場合はデモ機のお渡しまでにお時間を頂戴する場合がございます。

デモ機使用前には必ずオンラインでのお打ち合わせを実施させていただきます。

ご不明点はこちらから問い合わせください。通常2営業日以内に、弊社担当者よりご返信いたします。 


医療機関・福祉施設・ 会社名
役職
お名前
お電話番号
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メールアドレス
発送先情報
郵便番号
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ご希望のサイズをお選びください
ご希望のタイプをお選びください
ご利用中のナースコールメーカーをお選びください

【ソケット形状について】
ソケット形状一覧はこちら 
ソケットの形状を確認の上、お選びください。
※印がついているタイプのデモ機はナースコール非連携仕様となります。使用感をお試しください。
Q1)ケアコム【J・Kタイプ】をお選びいただいた方のみお答えください。
こちらをご確認の上、質問事項にお答えください。
ケアコム社製の分配コンセントを利用されていますか?
Q2)Q1で「利用していない」を答えられた方のみお答えください。
壁面に専用の差し込み口はありますか?

Q3)アイホン【Nタイプ】をお選びいただいた方のみお答えください。
こちらをご確認の上、質問事項にお答えください。
アイホン社製の入力オプションコードを利用されていますか?
Q4)Q3で「利用していない」を答えられた方のみお答えください。
壁面に専用の差し込み口はありますか?
備考欄