緊急人道支援講座（2025年春期）

上智大学国際協力人材育成センター主催　公開講座

名前 ※全角
名前（カナ）※全角カナ
名前（ローマ字）※半角英字
例）Yotsuya　Hanako
メールアドレス
性別
国籍
生年月日
年
月
日
住所　（※海外の方は000-0000、その他を選択し都市名、国名を記入）
郵便番号
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連絡先　電話番号
-
-
職業
現在の職業または在籍中の学校名（※上智生は学籍番号も記入）
最終学歴※在学中の方は在籍中の学校名などを記入してください。
例）上智大学外国語学部英語学科
受講予定地　（※都道府県名またはその他（国名））
受講が決定した後に、どちらから講座に参加される予定かお知らせください。（※日本国内の場合は、都道府県名を選択ください。海外からの場合は、「その他」を選択し、別途国名を入力ください。）
受講予定地　（海外から）
上記受講予定地「その他」選択の場合は、国名を入力ください。
英語能力：次の受験歴がある場合には、スコアと受験年を記載してください。　TOEFL、IELTS、TOEIC、実用英語検定、その他（テスト等の名称とレベル、受験年を記載）　※受験歴、スコアがない場合は、「特になし」としてください。
例）英検2級（2015年）
スフィアスタンダードやCHS（Core Humanitarian Standard）などの緊急人道支援に関わる国際基準について研修やオンライン講座を受けたことがありますか？（無くても本講座は受講できます）
「ある」と回答した方は受講した内容をご記入ください。
例）スフィアスタンダードとCHS
（上記の人道支援に関する講座を受講したことがあると回答した方）主催団体を教えてください。　※複数回答可
（その他とお答えした方）受講した主催団体をご記入ください。
上智大学が主催する講座の受講歴　※複数回答可
本講座をどこでお知りになりましたか。　※複数回答可
（その他とお答えした方）本講座を知ったきかっけをご記入ください。
書類審査申込書（※必ず添付してください。）
※Windows対応のファイルにて添付してください。
以下は該当の方のみ必要情報を入力してください。
学校法人上智学院が設置する学校（上智大学、上智短期大学、上智社会福祉専門学校、聖母大学）の卒業生
学校名、学科、卒業した年（西暦）、現在と在学時とで氏名が異なる場合は在学時の氏名を入力してください。（例　上智大学　経営学科　2012年卒　在学時の氏名：上智花子）
上智大学後援会員と当該学生の２親等以内の親族の方
在学中の学生の氏名、学科名および学生とのご関係を入力してください。（例　上智太郎　機能創造理工学科　兄）
個人情報の取扱いへの同意
【個人情報の保護について】　　　　　　　　　　　　2023年5月改定


 上智大学国際協力人材育成センターでは、「上智大学及び上智大学大学院におけるプライバシーポリシー」 に基づき、皆さまの個人情報の適正な利用と保護に努め、かつ必要な安全管理措置を講じてまいります。

●個人情報の利用目的について
皆さまからご提供いただいた個人情報は、次の目的以外に利用することはありません。 
 1. 受講に必要な事務連絡（受講料振込依頼書、受講証、アンケート等の送付）
 2. 本学公開講座関連のご案内（リーフレット、ちらし、講義資料等の送付）
 3. 受講生に関する資料（クラスリスト、統計資料等の作成）
 4. 国際公務員または国際協力等に係る有益な情報等の提供

 ●その他個人情報の取り扱いについて
 皆さまからご提供いただいた個人情報は、次のとおりお取り扱いいたします。 
 1. 皆さまの同意なしに第三者に開示・提供することはありません（法令等に基づき提供する場合を除きます）。
 2. 業務の必要上、個人情報を取り扱う業務を学外に委託する場合は、委託業者との間で覚書を締結します。
 3. 皆さまご自身の個人情報について、開示・訂正・削除・利用停止等を請求することができます。

上智大学及び上智大学大学院におけるプライバシーポリシー
https://piloti.sophia.ac.jp/jpn/info/privacypolicy/　

上智大学国際協力人材育成センター
東京都千代田区紀尾井町7-1
Email：hrc-ic-co@sophia.ac.jp
規約への同意
【受講規約】　　　　　　　　　　　　　　2023年10月改定

上智大学国際協力人材育成センターが開講する講座をお申し込みされる前に必ずご一読ください。お申し込みされた時点で、記載内容に同意いただいたものとみなします。

●お申込みについて
・講座の申し込み方法については、国際協力人材育成センターの公開講座サイト内「講座の申し込み方法について」をご参照ください。
・お申し込みの際は、受講される方ご本人様がお申し込みください。
・講座ごとに申し込み締め切り日の設定があります。締切日を過ぎた申し込みには対応することができません。
・ただし、定員に達した場合や、そのほかやむを得ない場合に設定された締切日よりも早く申し込みを締め切らせていただくことがあります。
・申込みを締め切った後に書類審査を行います。選考は、国際協力人材育成センターの講座担当講師が書類の記載内容や社会経験などを総合的に審査の上、受講の可否を決定します。
（※SophiaGEDが主催する（バンコク）国際機関実務者養成コースについては、書類審査はございません。）
・受講料のお支払いをもって申し込み完了となります。お支払いを完了された講座については受講証が発行されます。
●講座開講の中止・日程変更等について
・受講希望者数が一定数に満たない場合は、講座の開講を中止します。
・開講中止は、開講の約１週間前までに通知いたします。この場合、ご入金いただいた受講料は全額返金いたします。
・災害等、やむを得ない事由により講座が中止、休講、日程変更となる場合があります。
・中止、休講、日程変更の場合は、国際協力人材育成センターの公開講座サイト内の「お知らせ」に掲載するとともに、当該講座の受講者の方へご連絡いたします。
●キャンセル（入金後の受講取り消し）について
・やむを得ない事由により講座を受講できなくなった場合は、開講後3回目の講義実施日の翌日までにご連絡いただいた方に限り、手数料と開講済み回数分の受講料を差し引いた残額を返金いたします。
・キャンセル期日は講座により異なります。詳しくは、受講料の入金後に発行される受講証に記載のキャンセル期限をご確認ください。
・キャンセル手数料は、講座開講前は１講座につき3,000円、講座開講後は6,000円です。
（※夏期国連集中研修については現地にて開講後のキャンセルはできません。）
・キャンセル（入金後に受講を取り消し）する場合は、必ず国際協力人材育成センターのメールへご連絡いただき、お手続きください。手続には受講証が必要です。
●キャンセルによる受講料返金について
・受講料返金に係るご案内を送付いたしますので、必要事項をご記入の上、10日以内にご返送ください。
・返金は、ご指定の銀行口座に振込みます。現金での返金はいたしかねます。
　※返金には手続書類受理後1カ月程度を要します。
●注意事項
・オンライン実施での公開講座については、受講時のPC等機器及びインターネット環境はご自身でご準備ください。また、オンライン講座受講時のPC等機器及びインターネットへの接続料は、自己負担となりますことをご了承ください。
・四谷キャンパスで実施する講座については、当該キャンパスには駐車場・駐輪場はありません。公共交通機関をご利用ください。また、教室内での貴重品等はご自身で管理してください。本学は、盗難・紛失の責任は一切負いません。
・講義の録音・録画・個人の特定できるような写真撮影等は、著作権や肖像権ならびに個人情報等の観点から、ご遠慮ください。
・講座の進行を著しく妨害する、また他の受講生に迷惑となる行為が認められた場合は、受講をお断りする場合があります。