6/14,15 生活行為向上リハビリテーション研修会

参加者情報

参加者氏名

お申込みいただいた内容にて、修了証を印刷・発行いたします。　
ご入力は、正確にお願い致します。

フリガナ

職種

理学療法士

作業療法士

言語聴覚士

その他（修了証の発行はありません）

資格取得年

西暦年

西暦にて、ご入力ください。

参加方法

現地参加

オンライン参加

オンライン参加の使用端末

パソコン

タブレットまたはスマートフォン

現地参加

所属施設情報

法人名

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施設・病院名

お申込みいただいた内容にて、修了証を印刷・発行いたします。　
ご入力は、正確にお願い致します。

施設住所（資料郵送先）

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

勤務している施設の住所を入力してください。

TEL（事業所）

-

TEL（当日確実につながる連絡先）

-

FAX

-

メールアドレス

一つのメールアドレスを用いて複数人のお申込みはできません。
必ず当日使用できるメールアドレスをご入力ください。
携帯メール(@docomo.ne.jp等) へは返信できない可能性がありますのでお控えください。

勤務している病院・施設が入会している団体すべてにチェックしてください。

全国デイ・ケア協会

全国老人保健施設協会

日本慢性期医療協会

日本リハビリテーション病院・施設協会

日本医師会

上記団体へ入会していない（非会員）

日本医師会のみ入会（会員）の方は、登録医師情報（下記全項目）をご記入ください。
下記項目を入力いただいた上で会員確認が取れませんと、「非会員」となります。
また、日本医師会へ確認を行いますため、１週間ほどお時間を頂きます。

医師名

フリガナ

生年月日

年

月

日

医籍番号

半角数字でご入力ください。（例：123456）

その他

受講費の支払い方法

メール添付にて請求書をお送りします。

銀行振込

クレジットカード

ご連絡担当者

参加者以外の方が、連絡窓口となられる場合には、ご記入ください。

ご連絡担当者（ふりがな）

今後、本会より研修会のお知らせについて、メールでの配信を希望されますか？

希望する

希望しない

登録済み

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