整体院京薫 患者様入力フォーム(HP問い合わせ)


あなたのお名前
フリガナ
性別
メールアドレス(PCのみ)
※指定ドメイン・なりすまし規制などの迷惑メール設定により、迷惑メール扱いとなっている場合、当協会からの申込み完了メールが届かない可能性がありますので、指定ドメイン等のご確認・ご変更をお願い致します。

※携帯メールアドレスでのご登録の場合は事務局から当日の資料等を適切に受信することができないため、必ずPCメールでのご登録をお願い致します。
生年月日
電話番号
- -
住所

-



職業
今のあなたの症状をお書きください。(できるだけ具体的に)
いつから、どのあたりに、どのような痛み・症状があるのか。具体的に書いてあればあるほど、治療の精度が上がります。
例)朝起きる時に、ベッドに腰をかけて立とうと腰をかがめた瞬間、右のお尻から膝の裏のあたりまで電気が走るようなビリビリする痛みが走る。歩き出すと、徐々に消えて日中は何も気にならない。
今までの治療歴を教えてください。
今までどのような病気や怪我をしたことがあるかを教えてください。
例)12歳の時に、盲腸を手術した
今の服薬、投薬、治療の方針などあれば教えてください。
医師と決めた投薬の時期や、治療の流れなどあれば全てこちらにお書きください。
なぜ、整体院京薫で治療したいと思ったのですか?
電話可能な時間帯(第1候補)
*こちらからお電話させていただきます。ご希望の時間帯を3つ選んでください。
電話可能な時間帯(第2候補)
*こちらからお電話させていただきます。ご希望の時間帯を3つ選んでください。
電話可能な時間帯(第3候補)
*こちらからお電話させていただきます。ご希望の時間帯を3つ選んでください。
あなたの全身が写っている顔写真
その他特記事項があればお書きください。
紹介者の名前
*紹介者がいる場合はお名前の記入お願いいたします。

【お願い】もしこの症状が改善した場合は、世の中に広めることにご協力いただけますか?

当院での決まりごと

当院は紹介制になっており、月間で治療する患者様の数に限りがあります。ですので、応募いただいた方全員を治療できるわけではありません。ごく限られた書類審査を通った方のみ治療させていただきますのでそちらをご了承ください。

また予約も大変混み合っており、基本的にこちらから、時間の指定をさせていただきます。それも踏まえた上で、通えるというのが前提になりますので、そちらもご了承ください。

*また担当は選べませんのでご了承ください
*症状が改善しない場合でも返金はできませんのでご了承ください
*治療効果には個人差があります。予めご了承ください。

「当院での決まりごと」

当院のルール

個人情報の管理・取扱について

当院では、お預かりしました個人情報を下記の目的で利用いたします。

応募された方の治療方針の決定、カンファレンス議題、メルマガ、商品のご案内、ダイレクトメールの送付及びメールマガジン配信のため

「個人情報の管理・取扱について」