整体院京薫 患者様入力フォーム(HP問い合わせ)

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いつから、どのあたりに、どのような痛み・症状があるのか。具体的に書いてあればあるほど、治療の精度が上がります。
例)朝起きる時に、ベッドに腰をかけて立とうと腰をかがめた瞬間、右のお尻から膝の裏のあたりまで電気が走るようなビリビリする痛みが走る。歩き出すと、徐々に消えて日中は何も気にならない。
今までどのような病気や怪我をしたことがあるかを教えてください。
例)12歳の時に、盲腸を手術した
医師と決めた投薬の時期や、治療の流れなどあれば全てこちらにお書きください。
*こちらからお電話させていただきます。ご希望の時間帯を3つ選んでください。
*こちらからお電話させていただきます。ご希望の時間帯を3つ選んでください。
*こちらからお電話させていただきます。ご希望の時間帯を3つ選んでください。

【お願い】もしこの症状が改善した場合は、世の中に広めることにご協力いただけますか?
当院での決まりごと
 
当院は紹介制になっており、月間で治療する患者様の数に限りがあります。ですので、応募いただいた方全員を治療できるわけではありません。ごく限られた書類審査を通った方のみ治療させていただきますのでそちらをご了承ください。
 
また予約も大変混み合っており、基本的にこちらから、時間の指定をさせていただきます。それも踏まえた上で、通えるというのが前提になりますので、そちらもご了承ください。
 
*また担当は選べませんのでご了承ください
*症状が改善しない場合でも返金はできませんのでご了承ください
*治療効果には個人差があります。予めご了承ください。
*「当院での決まりごと」
当院のルール 個人情報の管理・取扱について
 
当院では、お預かりしました個人情報を下記の目的で利用いたします。
 
応募された方の治療方針の決定、カンファレンス議題、メルマガ、商品のご案内、ダイレクトメールの送付及びメールマガジン配信のため
*「個人情報の管理・取扱について」