希学園資料請求[首都圏]

現在、希学園に入塾をご希望・ご検討中の方へ、希学園についてのパンフレット、講座・時間割のご案内などの一式をお送りいたします。
(お申し込みのタイミングによっては通常よりお時間を頂戴する場合もございます。)
必要事項とアンケートへご記入の上、最後に「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

*は必須項目です
(例)姓:希  名:太郎
(例)姓:ノゾミ  名:タロウ
*お子様の性別
※西暦を半角数字で入力してください。
*ご兄弟の有無
(例)姓:希  名:花子
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
(例)03-5449-7166

(確認用)
(例)nozomi@nozomigakuen.co.jp
【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
事前に「PCからのドメイン拒否設定」を解除、もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
※「@nozomigakuen.co.jp」のドメインを受信できるよう設定
解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。
*ご希望の資料
複数選択可

以下は簡単なアンケートです。
今後の希学園運営の参考とさせていただきますので、ご協力をお願いいたします。
上記に当てはまるものがなければこちらにご記入ください。
*2.希学園のどこに興味を持たれましたか?
複数回答可
上記に当てはまるものがなければこちらにご記入ください。
ご協力ありがとうございました。
ご記入いただいた個人情報は希学園の個人情報保護方針に従って取り扱います。 お申し込みの前に必ず「希学園 プライバシーポリシー」をお読みください。全ての事項に同意し、お申し込みを続ける場合は、「同意する」にチェックを入れて「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
*個人情報の取扱いへの同意
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています