第84回日本めまい平衡医学会総会・学術講演会
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貴社名
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「株式会社」「有限会社」等の法人格は省略の上、ひらがなでご入力ください。
ご請求書宛名
（○○○ 御中）
電子請求書をご登録のメールアドレス宛にPDFデータでお送りいたします。
ご請求書宛名
貴社名と異なる場合のみご入力ください。
御中
請求書送付先が申込者以外の場合は、「備考欄」に送付先のメールアドレスと氏名をご入力ください。
部課名
担当者名
姓と名の間は1文字空けてご入力ください。　例）山田　太郎
メールアドレス
郵便番号
ハイフン（-）を含めてご入力ください。　例）123-4567
住所
電話番号1
-
-
携帯電話または固定電話どちらでも可
電話番号2
-
-
携帯電話または固定電話どちらでも可
備考欄
ご連絡がありましたらご入力ください。
搬入方法・特別装飾の予定
設営時間（分）
分
搬入方法の予定
複数選択可
普通車の台数
台
予定台数を半角数字でご入力ください。
2tトラックの台数
台
予定台数を半角数字でご入力ください。
4tトラックの台数
台
予定台数を半角数字でご入力ください。
その他
搬入方法をご記入くｄさい。
特別装飾の予定
特別装飾施工　会社名
特別装飾を施工される会社がお決まりの際はご入力ください。
特別装飾施工会社　担当者名
特別装飾施工会社　電話番号
ハイフン（-）を含めてご入力ください。
特別装飾施工会社　メールアドレス
主な展示品目
品目
ご出展予定の品目でも構いません。
薬事未承認品出展の有無
基礎小間備品のお申し込み（無料）
バックパネル
展示机（白布なし）
1小間につき2本まで申込み可（サイズ：W1,800 mm × D450 mm × H700 mm）
椅子
社名板
社名板へ掲載の社名
（株）・（有）等の略称で統一いたします。
オプション備品のお申し込み（有料）
お申し込みいただいた内容をもとに、後日お見積書をメールでお送りいたします。
オプション備品のご請求書については、会期終了後に運営事務局（株）学会サービスよりお送りいたします。
スポットライト
電力使用
会期当日の追加はお受け出来かねますので、ご希望の際は事前にお申し込みください。
使用電力量（予定）Kw
Kw
半角数字で0.5Kw単位でお申し込みください（電力目安：PC1台で約0.1Kw程度となります）。
コンセントの数は電力量に応じてご用意いたします（例：0.5Kwは1個、1Kwは2個）。
使用電力量（予定）Kw
Kw
半角数字で0.5Kw単位でお申し込みください。
電力目安：PC1台で約0.1Kw程度となります。
ご要望欄
上記以外の備品レンタルのご希望がありましたらご入力ください。
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ご登録いただきました氏名、メールアドレス等の個人情報は、本学会の協賛に関する連絡以外の目的には利用いたしません。又、個人情報は第三者へは開示いたしません。
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