単独検査 予約フォーム
お電話でのお申込みも受け付けております。
予約フリーダイヤル:0120-109-671( 9:00~17:00 )
単独検査 ※複数選択可
乳がん検診(マンモグラフィー)
乳がん検診(超音波検査)
子宮頸がん検診(※月~金曜日実施)
子宮頸がん+子宮体がん(※月~金曜日実施)
子宮頸がん+HPVハイリスク検査(※月~金曜日実施)
子宮頸がん+子宮体がん+HPVハイリスク検査(※月~金曜日実施)
脳ドック(MR検査のみ)
脳ドック(MR検査のみ)+ブイエスラド(認知症検査)
スペシャル脳ドック(MR検査、血液検査、頚動脈超音波検査)
スペシャル脳ドック+ブイエスラド(認知症検査)
メタボリック検査
肺がん検診(ヘリカルCT)
肺がん検診(ヘリカルCT+喀痰検査)
腹部CT
骨粗しょう症健診
血圧脈波分析
アレルギー検査
LOXインデックス
睡眠時無呼吸スクリーニング検査(事前来院必要)
単独胃部内視鏡検査(経口・他の検査との同時受診不可)
アルコール体質検査
ビタミンD欠乏症検査
第1検査ご希望日
第1検査ご希望日
※●月●日とご記入ください。
第2検査ご希望日
第2検査ご希望日
※●月●日とご記入ください。
第3検査ご希望日
第3検査ご希望日
※●月●日とご記入ください。
診察券番号
診察券番号
※半角入力
お名前
名前の姓
名前の名
お名前(カナ)
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
ご自宅住所(郵便番号は半角入力)
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
日中ご連絡が取れるお電話番号
日中ご連絡が取れるお電話番号の市外局番
-
日中ご連絡が取れるお電話番号の市内局番
-
日中ご連絡が取れるお電話番号の加入者番号
生年月日
生年月日の和暦
元号
大正
昭和
平成
令和
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※和暦でご入力をお願いします。
性別
男性
女性
お勤め先
お勤め先
部署名
部署名
健康保険組合名称
健康保険組合名称
保険記号番号
保険記号番号
続柄
本人
家族
備考
備考
※ご希望やご質問がございましたらご入力ください
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる