小6 第1回 「プレ灘中入試」お問い合わせフォーム

小6 第1回 プレ灘中入試の、目黒教室でのご受験が困難でいらっしゃる方のお問い合わせフォームです。
お問い合わせの締め切りは、4月26日(日)17:00といたします。
以下の項目に必要事項を記入し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。

お子さまのお名前
（例）姓：希　　名：太郎
お子さまのフリガナ
（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ
お子さまの性別
生年月日
年
月
日
※西暦を半角数字で入力してください。
お子さまの学年
お子さまの在籍小学校名
小学校
希学園塾生に兄弟姉妹
希学園塾生に兄弟姉妹（有り）学年
希学園に兄弟姉妹が「有り」を選択された方は学年を選択してください。
保護者さまのお名前
（例）姓：希　　名：花子
ご住所
郵便番号
-




電話番号
-
-
（例）03-5449-7166
※半角数字で入力してください。
Ｅ-mail
※半角英数字で入力してください。
【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
「@nozomi-east.com」「@manabie.com」「@p01.mul-pay.com」からのメールを受信できるよう、事前に「ドメイン拒否設定の解除」もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
設定解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。
最寄りの教室
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今回のテストを何でお知りになりましたか？
「他のウェブサイト」を選択した方
ウェブサイト名をご教示ください。
「友人・知人からの紹介」を選択した方
差し支えなければ、ご紹介者のお名前をご教示ください。
今回のテストを何でお知りになりましたか？（その他）
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