派遣依頼入力フォーム

以下の項目にご入力の上、開催日2ヶ月前までには送信ください。


講師のご希望はどちらでしょうか。
講師の派遣もしくは紹介につきましてお聞きします。どちらのカテゴリーをご希望ですか。
派遣元(主催者名)
【例】○○県児童館連絡協議会、××市子育て支援課等
部署(担当者)
【例】●●児童館、××市子育て支援課児童館担当 等
担当者名
電話番号(依頼元)
【入力例】03-3486-5142(半角入力)
局番とのあいだにハイフンを入れてください。
FAX番号(依頼元)
【入力例】03-3486-5141(半角入力)
ハイフンを市外局番のあいだに入れてください。 
メールアドレス(ご担当者)
都道府県
郵便番号
半角で間に-を入れてください。
入力例:123-4567
住所
・市区町村名から入力してください
・数字は半角で入力してください。
入力例:○○市○○町1-1-1 ○○小学校内
派遣希望職員名
財団職員をご希望された場合、職員名がわかりましたらご入力ください。
特に指定がない場合には、「特になし」と入力ください。
会場名
会場が決まっていない場合には、「未定」と入力ください。
会場最寄り駅
○○線 ●●●駅
派遣希望日
第1希望日を入れてください。第2希望等ありましたら、通信欄に入力ください。
派遣時間
【例】9:00~10:30 (90分)
依頼内容(科目・テーマ・時間など)
【例】児童館論Ⅰ 90分、児童館ガイドラインについての説明 120分 など
開催形式
参加対象者
【例】県内児童館職員ならびに放課後児童支援員
参加予定人数
参加者の予定人数を入れて下さい。
【確認】諸費用について
交通費
日当
謝金
宿泊費
日程上、必要となる場合
支払い方法
通信欄
日時の第2希望やその他につきまして、入力ください。
(資料)開催要項・会場地図等
開催要項、会場地図、スケジュールがありましたら、添付してください。
【添付】科目認定希望カード
児童館連絡協議会が科目認定をする場合のみ