派遣依頼入力フォーム

以下の項目にご入力の上、開催日２ヶ月前までには送信ください。

講師のご希望はどちらでしょうか。
講師の派遣もしくは紹介につきましてお聞きします。どちらのカテゴリーをご希望ですか。
派遣元（主催者名）
【例】○○県児童館連絡協議会、××市子育て支援課等
部署（担当者）
【例】●●児童館、××市子育て支援課児童館担当　等
担当者名
電話番号（依頼元）
【入力例】03-3486-5142（半角入力）
局番とのあいだにハイフンを入れてください。
ＦＡＸ番号（依頼元）
【入力例】03-3486-5141（半角入力）
ハイフンを市外局番のあいだに入れてください。　
メールアドレス（ご担当者）
都道府県
郵便番号
〒
半角で間に－を入れてください。
入力例：123-4567
住所
・市区町村名から入力してください
・数字は半角で入力してください。
入力例：○○市○○町1-1-1　○○小学校内
派遣希望職員名
財団職員をご希望された場合、職員名がわかりましたらご入力ください。
特に指定がない場合には、「特になし」と入力ください。
会場名
会場が決まっていない場合には、「未定」と入力ください。
会場最寄り駅
○○線　●●●駅
派遣希望日
年
月
日
第1希望日を入れてください。第2希望等ありましたら、通信欄に入力ください。
派遣時間
【例】9：00～10：30　（90分）
依頼内容（科目・テーマ・時間など）
【例】児童館論Ⅰ　90分、児童館ガイドラインについての説明　120分　など
開催形式
参加対象者
【例】県内児童館職員ならびに放課後児童支援員
参加予定人数
参加者の予定人数を入れて下さい。
【確認】諸費用について
交通費
日当
謝金
宿泊費
日程上、必要となる場合
支払い方法
通信欄
日時の第2希望やその他につきまして、入力ください。
（資料）開催要項・会場地図等
開催要項、会場地図、スケジュールがありましたら、添付してください。
【添付】科目認定希望カード
児童館連絡協議会が科目認定をする場合のみ