「くらし応援商品券」取扱店登録申請書兼誓約書


■ 事業所について
申請者名(事業所名)
申請住所(所在地)
市町村 ※例 久喜市久喜中央
番 地 ※例 4丁目7番20号





代表者名
電話番号
FAX番号
担当者名
担当者メールアドレス

店舗名(屋号)
※久喜市内の事業所住所をご記入ください
※この欄に記入された名称がチラシ等に掲載されますので、正確にご記入ください
店舗名(ふりがな)
所在地(事業所住所)
※この欄に記入された名称がチラシ等に掲載されますので、正確にご記入ください
所在地(事業所住所)
※久喜市内の事業所住所をご記入ください





店舗電話番号
※この欄に記入された名称がチラシ等に掲載されますので、正確にご記入ください
店舗FAX番号
事業内容(業種等)
※該当にチェックを入れてください
※この欄に記入された名称がチラシ等に掲載されますので、正確にご記入ください
事業内容をご記入ください
※例 焼肉レストラン
※この欄に記入された名称がチラシ等に掲載されますので、正確にご記入ください
店舗担当者
事業所区分
※該当にチェックを入れてください
※非会員については換金手数料をご負担いただきます

■ 振込口座について ※事業用口座をご記入ください
金融機関名
金融機関コード
支店名
支店コード
預金種類
※該当にチェックを入れてください
口座番号
口座名義
口座名義(ふりがな)

誓約書

※内容に同意いただける方はチェックをお願いします。

1、商品の販売又はサービスの提供なく商品券の換金を行いません。 

2、商品券を使用できない商品に対して、商品券での支払いを受け付けません。

3、商品券の再販、再流通を致しません。

4、商品券の偽造、悪用、濫用は致しません。

5、商品券を紛失、毀損した場合、全て自己責任とします。

6、換金に際し、対象となる場合に必要となる費用(換金手数料は額面金額の3%)を負担することに同意します。

7、本事業の実施期間(令和8年3月1日(日)~令和8年9月30日(水))は参加店舗として事業に参加し、やむを得ない事情がない限り途中辞退は致しません。

8、商品券の取扱い、参加店舗の責務のほか募集要項に記載されている内容に同意し遵守します。

9、商品券の利用に際して、消費者からの苦情や紛争が生じ、店舗側の責に帰すると認められる場合自ら解決に努めます。

10、商品券の取り扱いに関して久喜市商工会から改善要請等があった場合にはそれに従います。

11、店舗名・所在地・電話番号・業種の公表(HP・チラシ等に掲載)について同意します。

12、登録する店舗は「風俗営業等の規制及び業務の適正化に関する法律第2条に規定する性風俗関連特殊営業を行うもの」「公序良俗に反する店舗等」ではありません。

私は、以上のことについて遵守することを誓約し、参加店舗の登録を申請します。