オンラインセカンドオピニオン外来事前問診票

この質問は診療を円滑に行うために使用されます。大変重要ですので、ご面倒ですが、当てはまるところすべてにお答えください。

お名前（漢字）
お名前（フリガナ）
性別
生年月日
年
月
日
西暦でお答えください。
身長
ｃｍ
体重
ｋｇ

今まで、ご本人（お子様）が下記の病気に診断されたことがありますか。

気管支喘息
アトピー性皮膚炎
アトピー性鼻炎（スギ花粉症をのぞく）
食物アレルギー
アレルギー性結膜炎（アレルギーのために目がかゆくなったり、充血したりすること）
じんましん
口腔アレルギー症候群（食べて数分以内に唇が腫れたり口の中がピリピリしたりすること）
金属アレルギー
薬物アレルギー
スギ花粉症
食物依存性運動誘発アナフィラキシー（ある特定の食べ物を食べてから運動すると喘息などの呼吸困難がでる）
アナフィラキシー（アレルギー反応によるショックや呼吸困難）

患者がお子様の場合、ご家族のアレルギー疾患について教えてください。

【お父様について】今まで、下記の病気で診断されたことがあるものをお答えください。（すでに治っている場合も含みます。）
【お母様について】今まで、下記の病気で診断されたことがあるものをお答えください。（すでに治っている場合も含みます。）
【兄弟姉妹について】今まで、下記の病気で診断されたことがあるものをお答えください。（すでに治っている場合も含みます。）

患者がお子様の場合、そのときの母親の妊娠、出産時のことについてお伺いします。

生まれた時の週数をお答えください。
生まれた時の日数をお答えください。
出生時の体重をお答えください。
ｇ
出生後、人工呼吸管理されましたか。
赤ちゃんの時の栄養についてお答えください。
アレルギー用ミルクを使用されている（使用されていた）場合は、製品名を教えてください。
妊娠、出産時に医師から指摘されるようなことがありましたら、具体的にお書きください。

生活環境についてお伺いします。

同居している家族にタバコを吸う人はいますか。
本人がタバコを吸う場合、この1ヶ月間に何本タバコを吸いましたか。
本
自宅でペットを飼っていますか。
イヌ
ネコ
小鳥
ウサギ
ハムスター
自宅で、その他のペットを飼っている（飼っていた）場合、お書きください。
実家（祖父母の家）でペットを飼っていますか。
イヌ
ネコ
小鳥
ウサギ
ハムスター
実家（祖父母の家）で、その他のペットを飼っている（飼っていた）場合、お書きください。

これまでにかかった病気についてお伺いします。

細気管支炎にかかっている、またはかかっていたことがありますか。
中耳炎にかかっている、またはかかっていたことがありますか。
肺結核にかかっている、またはかかっていたことがありますか。
その他、現在ほかの病気を指摘されていますか。あれば具体的にお書きください。

食物アレルギーについてお伺いします。

現在、原因となっている食物、または原因ではないかと思っている食物は何ですか。
上記の質問でその他を選択した方へ。具体的にお書きください。
現在、除去しているまたは何となく避けている食物は何ですか。
上記の質問でその他を選択した方へ。具体的にお書きください。

今までに起きたアレルギー症状についてお尋ねします。3エピソード分記載する箇所があります。

①今までの食物アレルギーのエピソードを教えてください。（何歳何ヶ月のときに、何をどのくらい食べて、症状があったのは何分後だったかをお書き下さい。）
その時はどのような症状でしたか。当てはまるものをお答えください。
②今までの食物アレルギーのエピソードを教えてください。（何歳何ヶ月のときに、何をどのくらい食べて、症状があったのは何分後だったかをお書き下さい。）
その時はどのような症状でしたか。当てはまるものをお答えください。
③今までの食物アレルギーのエピソードを教えてください。（何歳何ヶ月のときに、何をどのくらい食べて、症状があったのは何分後だったかをお書き下さい。）
その時はどのような症状でしたか。当てはまるものをお答えください。

質問は以上です。