2025年度 院内通行許可証申請【藤田医科大学ばんたね病院】

ばんたね病院を通行する取引業者様につきましては、院内通行許可証の申請をお願いします。
すでに院内通行許可証をお持ちの方で、2025年度以降も継続して使用する場合は、別ページの「②継続手続き」にて申請願います。

院内訪問部署
以下、院内訪問部署番号をご確認の上、お選びください。
（院内通行許可願書の訪問部署責任者印の該当する番号をお選びください。）
１.調達課
２.薬剤部、治験・臨床研究支援センター
３.経理課、医療情報システム部、事務部、施設部
４.診療科・医局、
５.放射線部、食養部、リハビリテーション部
６．臨床検査部、臨床工学部、病理部
７．看護部、手術室
企業名
カタカナの表記がある場合は半角で入力ください。
株式会社や有限会社等の表記については（株）、（有）とご記入いただきますようお願い致します。
※環境依存文字の使用は文字化けの恐れがあるため使用しないでください。
例：ﾌｼﾞﾀ（株）
申請者氏名
申請者氏名は院内通行許可願書の通行者名を入れてください。
姓名の間は全角スペースを入れてください。
例：藤田　太郎
申請者メールアドレス
通行許可証メール送付や申請内容に不備等があった場合、メールにてお知らせいたします。
申請者連絡先
申請内容に不備等があった場合、基本的にメールにてお知らせいたしますが、
不備内容が複雑な場合、電話での対応をさせていただくことがございます。
個人情報の保護に関する誓約 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１．個人情報安全管理の誓約
業務を遂行するにあたり、個人情報の保護に関する法律、同関連法規、及び個人情報保護に関する藤田学園の諸規程を遵守し､患者の個人情報を含む全ての個人情報を許可なく開示、漏洩、利用目的以外での利用はせず、管理には十分注意します。また個人情報を許可なく院外へ持ち出しません。
２．個人情報の使用について
業務上の必要があり、患者情報を院外で使用することを許可された場合は、その情報の取得方法と取得項目および使用範囲は貴院が定めるところとし、院外持ち出しに際しては貴院の指示に従い匿名化の処理を行います。また、その情報の搬送および保管に際しては、厳重な体制で対応します。
３．個人情報の返還
貴院との業務終了時に所持している個人情報は、直ちに、返還するか適切に廃棄するか、もしくは確実に個人が特定できない情報へ変換します。
４．業務終了後の守秘義務
貴院との取引業務終了後も、個人が特定できる情報は、開示、漏洩、目的外利用しないことを約束します。
５．損害賠償
本誓約書に違反し損害を与えたときは、貴院との業務契約に則り、その損害を賠償します。
　　　　　　　　　　　
個人情報の保護に関する誓約 　　　　　　　　　　　　　　　　　
①確認事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
1．病院敷地内では喫煙をしません。
2．患者さんへの診療、医療提供業務の妨げとならぬよう配慮を怠らない。
3．院内通行の際は、院内通行証を明示します。
4．院内ルールを遵守されず、活動が不適と判断した場合、院内通行禁止措置をとります。
5．担当の交替等により通行者が変更となるときは、速やかに院内通行証の辞退手続きを行い、
     新担当者は速やかに新規申請をします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　             　　　　　　　　　　　   　以上

※院内通行許可願書アップロード前に確認ください。※
不備が多い項目です。しっかり確認して不備がないよう申請ください。
「【記入例】院内通行許可願」を参考にご記入・押印いただいた院内通行許可願のアップロードをお願い致します。
※アップロードは1名分のみとなります。（複数名のアップロードはできかねます。）
院内通行許可願
※ファイル名は会社名＋申請書名でお願いします。
例：（株）フジタ　藤田太郎
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