臼井医院(亀有本院)/綾瀬駅前臼井クリニック【ブライダルチェック】予約フォーム

臼井医院(亀有本院)/綾瀬駅前臼井クリニックのブライダルチェック予約フォームにアクセスいただきありがとうございます。 下記の項目を入力し、送信をお願いします。

 ※予約希望日時は1週間後からの日時をご入力ください。 
例:2025年3月1日(土)にご予約フォームをお送りいただく場合は3月8日(土)以降のご予約となります。
お手数ではございますが、1週間以内のご予約をご希望の方は、各クリニックにお電話でお問い合わせをお願いいたします。

<助成金を利用されたい方へ>
東京都の助成金を利用される場合は、事前に東京プレコンゼミ(https://k3rws.stage.ac/preconceptioncare2025/)を受講され、受講証がお手元にあることが必須となります。
そのほかの助成金を利用される方は、条件が自治体によって異なりますので事前に内容をご確認の上、ご予約ください。条件に満たした方に関しまして、書類作成は3,300円で承っております。

◆臼井医院
☎03-3605-1677
◆綾瀬駅前臼井クリニック
☎03-5849-5540

予約日が確定しましたら、初診日時と診察券番号をご入力頂いたメールアドレスに返信いたします。 (usuiclinic.yoyaku1@gmail.comおよび、mail@reserve.co.jpのアドレスより予約関連のメールをお送りします。)

選択いただけるお時間は下記の通りです。

【臼井医院 亀有本院】※日曜・祝日は休診 
●月曜~金曜 
12:00/14:00/14:30/15:00/15:30 
●土曜 
12:00/14:00/14:30/15:00 
●休診日
日曜・祝日

【綾瀬駅前臼井クリニック(綾瀬分院)】※月曜・水曜・祝日は休診 
●火曜・木曜・金曜 
11:30/12:00/12:30/13:00/16:00/16:30/17:00/17:30/18:00
●土曜       
 9:00/9:30/10:00/10:30/11:00/11:30/12:00/14:00/14:30/15:00/15:30
 ●日曜
 9:30/10:00/10:30/11:00/11:30/12:00/12:30
●休診日
月曜・水曜

【当院ホームページ】
https://usui-clinic.com/


名前
フリガナ
性別
メールアドレス
gmail、yahoo、icloudのメールアドレスがございましたらお願いいたします。キャリアメールですと、当院からのメールが受診できない事例が発生しております。
生年月日
電話番号
ハイフンあり
パートナーと一緒に受診(検査)を希望されますか
「はい」と回答された方へ:お手数ですが、お一人ずつこの予約フォームを送信ください。
後ほどお送りする問診票が男性と女性で異なるため、お手数ですがお二人それぞれで予約フォームをお送りください。
上記「はい」と回答された方へ。パートナーの氏名をご入力ください。
ご結婚はされていますか
受診を希望されるクリニックをお選びください
男性の方へ:東京都助成金をご希望の方は臼井医院(亀有本院)のみでの受診となります。予めご了承ください。
ご希望のプランをお選びください
東京都助成金プランをご希望の方は、東京都が主催するプレコンゼミに参加してからの検査となります。ご注意ください。
第一希望日時
1週間後の希望日時をご入力ください・急ぎのご予約の方は各クリニックにお電話でお問合せください★
記入例:10/2(火)16:00
4/26(日)、4/29(水祝)、5/4(月祝)~5/6(水祝)両院休診
【亀有本院】日曜・祝日休診
【綾瀬分院】月曜・水曜休診
◆日付の入力間違いにご注意ください◆
※レディース【東京都助成金プラン】を選択された方:当日尿検査がございます。生理中にお越しの場合は、尿に血液が混じり正しい結果が出ない恐れがございます。
第二希望日時
第三希望日時