駿台梅田校　資料請求フォーム

・必要事項をご入力のうえ、確認画面へお進みください。
・「必須」の項目は入力が必須となりますので、お手数ですが必ず入力をお願いいたします。
・発送までお時間を頂く場合があります。＊お急ぎの方は、㏋に梅田校の入学案内要項を掲載しております。そちらをご覧願います
☆個別相談で資料をお渡ししております。
高2医系数学は締切。高2医系数学β(神戸大学・大阪公立大レベル)は若干の空はございます。
2学期から入学希望者は校舎までお問い合わせください。

本人氏名（漢字）
本人氏名（カタカナ）
性別
生年月日
年
月
日
学年
駿台に通われている方は校舎名をご入力ください。
お通いになられている学校
資料を請求される方のメールアドレス
住所
郵便番号
-




連絡先
-
-
自由入力欄
その他ご要望など、ございましたら上記にご入力ください。
個人情報の取扱いへの同意
当社では個人情報保護の観点から、ご提供いただきました個人情報は下記の利用目的のみに使用し、細心の注意を払って管理いたします。 また、お預かりした個人情報の取り扱いを外部に委託することもありますが、この場合におきましても委託契約書を交わし適切な管理をいたします。ご本人の同意なく第三者に提供することはありません。

利用目的

１）授業運営（クラス編成・教材発送等）　２）進路指導　３）各種事務連絡　４）成績管理・分析及び各種統計資料作成　５）入試結果調査　６）駿台中学部・駿台予備学校および関連教育機関よりの各種案内送付　７）個人情報の共同利用（関連教育機関）　８）駿台修了後の事務連絡・各種ご案内
※７）については関連教育機関で秘密保持契約書を交わしています。

個人情報管理者
関東：駿台教育センター株式会社　本部内　顧客情報管理担当　〒101-0062　東京都千代田区神田駿河台1-7駿台8号館8階
関西：駿台教育センター株式会社　関西本部内　顧客情報管理担当　〒542-0012 大阪市中央区谷町九丁目1-18アクセス谷町ビル２F

お問い合わせ先：各校舎情報管理者

（関連教育機関）駿台予備学校／駿台高校部／東大進学塾エミール／駿台国際教育センター／駿台海外校／駿台・浜学園／駿台個別教育センター／駿台小中学部（札幌）／駿台中学生テストセンター／全国入試模試センター／駿台教育研究所／駿台文庫株式会社／エスエイティーティー株式会社／駿河台大学／駿台甲府小・中・高等学校／駿河台大学第一幼稚園／駿台電子情報＆ビジネス専門学校／駿台外語＆ビジネス専門学校／駿台トラベル＆ホテル専門学校／駿台法律経済＆ビジネス専門学校／駿台観光＆外語ビジネス専門学校
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています