令和7年度　第1回中級コース　申し込みフォーム

研修会にお申込みいただきありがとうございます。
下記必要事項をご入力ください。

本研修会は、オンラインにてZoomを使用したWeb研修会となります。

名前

フリガナ（セイ）

フリガナ（メイ）

協会会員番号（理学療法士はPT協会、作業療法士・言語聴覚士は県士会）

会員外は「0000」
行政・包括等の職員の方は「1111」
とご入力ください。

性別

01　男性

02　女性

生年月日

例）20101205
のように、西暦で数字のみをご記入ください

所属名

所属先　住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

所属先　種別

協力医療機関・介護老人保健施設（県から指定を受けている）

地域リハ・ケアサポートセンター

県総合リハビリテーションセンター

協力医療機関以外

行政・包括

わからない

メールアドレス

※研修会資料やURLをお送りする為、入力に誤りが無いかご確認ください。
※資料等をお送りする関係上、PCアドレスを入力してください。

該当する項目を選んでください

介護予防基本・実務コース終了

地域ケア会議基本・実務コース終了

介護予防・地域ケア会議ともに終了

その他（わからない）

PT・OT・ST以外

希望する生涯学習ポイント（PTのみ）

カリキュラムコード区分14「164 生活期の理学療法」における、登録理学療法士更新のための2ポイントもしくは認定・専門理学療法士更新のための2点
が付与されます

登録理学療法士更新ポイント

認定・専門理学療法士更新ポイント

ポイントはいらない（理学療法士ではない）

総合事業に関するお悩み等がありましたら、ご記入ください

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