令和6年度　第2回実践コース①（旧中級コース）　申し込みフォーム

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本研修会は、オンラインにてZoomを使用したWeb研修会となります。

名前

フリガナ（セイ）

フリガナ（メイ）

協会会員番号（理学療法士はPT協会、作業療法士・言語聴覚士は県士会）

会員外は「0000」
行政・包括等の職員の方は「1111」
とご入力ください。

性別

01　男性

02　女性

生年月日

例）20101205
のように、西暦で数字のみをご記入ください

所属名

所属先　住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

所属先　種別

協力医療機関・介護老人保健施設（県から指定を受けている）

地域リハ・ケアサポートセンター

県総合リハビリテーションセンター

協力医療機関以外

行政・包括

わからない

メールアドレス

※研修会資料やURLをお送りする為、入力に誤りが無いかご確認ください。
※資料等をお送りする関係上、PCアドレスを入力してください。

該当する項目を選んでください

介護予防基本・実務コース終了

地域ケア会議基本・実務コース終了

介護予防・地域ケア会議ともに終了

その他（わからない）

希望する生涯学習ポイント（PTのみ）

カリキュラムコード区分14「164 生活期の理学療法」における、登録理学療法士更新のための2ポイントもしくは認定・専門理学療法士更新のための2点
が付与されます

登録理学療法士更新ポイント

認定・専門理学療法士更新ポイント

ポイントはいらない（理学療法士ではない）

総合事業に関するお悩み等がありましたら、ご記入ください

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