【BNI大阪CityNorth】ゴールドクラブメンバー登録申請フォーム

6 人の新メンバーを所属するチャプターに紹介すると、ゴールドクラブメンバー専用の名札フレームを獲得する権利を得られます。

以下の必要項目をご入力の上、チャプタープレジデントの認証を受けた上で、担当ディレクターにご連絡ください。

所属チャプター
氏名
メールアドレス
どちらかにチェックしてください。
紹介した新メンバー（１人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（２人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（３人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（４人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（５人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（６人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（7人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（8人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（9人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（10人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（11人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（12人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（13人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（14人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（15人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（16人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（17人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（18人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
郵送希望住所
ゴールドクラブメンバーバッジをお送り致しますので、郵便物が届く情報を漏れなくご入力ください。

例）
〒530-0047
大阪市北区西天満2丁目6-8
堂島ビルヂング 5階 510

BNI大阪CityNorthリージョン
入山慎也
09084847580