【BNI大阪CityNorth】ゴールドクラブメンバー登録申請フォーム

新メンバー 6 名以上 のスポンサーになられた方には、
ゴールドクラブメンバー専用のネームプレート（英語表記）・バッヂをお送りいたします。

  6名～　シングル
12名～　ダブル
18名～　トリプル

※それぞれ、ネームプレートとバッヂのデザインが異なりますので、都度、申請が必要です。

所属チャプター
申請者氏名
ネームプレート印字氏名（英語表記）　【例：Asato OHNO】
ネームプレートには、英語表記のお名前のみ、印字されます。
こちらに入力していただいたスペルが、そのままネームプレートに印字されますので、入力間違いがないよう、ご注意ください。

姓は、大文字
名は、頭文字のみ大文字、その他は小文字でご入力ください。
【例：Asato OHNO】
どちらかにチェックしてください。
紹介した新メンバー（１人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（２人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（３人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（４人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（５人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（６人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（7人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（8人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（9人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（10人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（11人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（12人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（13人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（14人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（15人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（16人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（17人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
紹介した新メンバー（18人目）
氏名
業種又は専門分野
加入日
年
月
日
郵送希望住所
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