健康診断ご受診前事前登録フォーム
事前に必ずお電話で予約をしてください(TEL:03-3212-0105)
こちらからはご予約は取れませんのでご了承ください
健康診断書類は検査内容にもよりますが1~2週間後までに発行いたします
ご予約済お日付
ご予約済お日付
時間
時間
選択してください
8:45
9:00
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ご予約人数
1名様
2名様
3名様
4名様
5名様
名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
生年月日
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日
性別
男性
女性
その他
ご所属会社/団体名
特に無い方は「無し」とご入力ください。
ご所属会社/団体名
領収書には会社名と氏名が記載されます。それ以外をご希望の場合は当日お申し出ください。
続柄
ご赴任者様
帯同ご家族様
その他
メールアドレス
メールアドレス
住所
国内ご住所がない場合は郵送物がお受け取り可能なご住所をご登録ください
郵便番号
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-
郵便番号の下4桁
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選択してください
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広島県
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宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
電話番号
電話番号
名前②
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
性別②
男性
女性
その他
生年月日②
生年月日②の年
年
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日
ご予約者情報(2名様以降)
ご予約者情報(2名様以降)
②: 氏名: フリガナ: 生年月日: 性別: ③: 氏名: フリガナ: 生年月日: 性別:
ご予約者情報(2名様以降)
ご予約者情報(2名様以降)
②: 氏名: フリガナ: 生年月日: 性別: ③: 氏名: フリガナ: 生年月日: 性別: ④: 氏名: フリガナ: 生年月日: 性別:
ご予約者情報(2名様以降)
ご予約者情報(2名様以降)
②: 氏名: フリガナ: 生年月日: 性別: ③: 氏名: フリガナ: 生年月日: 性別: ④: 氏名: フリガナ: 生年月日: 性別: ⑤: 氏名: フリガナ: 生年月日: 性別:
健康診断目的
健康診断目的
選択してください
赴任前健診
一時帰国健診
帰国時健診
定期健診/人間ドック
雇入時健診
その他
健康診断の内容
健康診断の内容
選択してください
会社指定項目・その他(検査項目・指定フォーマット等指示・資料あり)・不明
ベーシックコース
ベーシックコース+1
ベーシックコース+2
シルバーコース
プラチナコース(バリウム検査)
プラチナコース(胃カメラ検査)
労働安全衛生規則大45条の2(法定11項目)
小児コース
★当院 健康診断コース★
資料アップロード①
ご所属先・派遣先などから指定フォーマット、指示項目資料がある場合はこちらにアップロードお願いします
資料アップロード①
資料アップロード②
ご所属先・派遣先などから指定フォーマット、指示項目資料がある場合はこちらにアップロードお願いします
資料アップロード②
詳細
必要な検査項目、ご所属先からの指示などあればお知らせください
詳細
健康診断結果
日本語のみ
英語・日本語両方
健康診断結果 受け取り方法
ご来院受取
宅急便(送料770円)
オプショナル検査
眼底検査 ¥2,200
眼圧検査 ¥1,540
便潜血検査 ¥1,100
便虫卵検査(寄生虫) ¥550
腫瘍マーカー(採血)
甲状腺検査セット(TSH/FT3/FT4 採血) ¥4,950
肝炎ウイルス検査(採血)
ヘリコバクターピロリ抗体(採血) ¥2,200
ペプシノゲン(採血/胃がん) ¥2,200
リウマチ検査(採血) ¥1,100
感染症ウイルス抗体検査(採血) ¥1,650/1項目
性感染症検査(採血)
血液型(採血) ¥1,100
CRP(採血/炎症反応・感染症) ¥1,100
肺機能検査(肺活量) ¥3,300
腫瘍マーカー
CEA(消化器系がん)¥2,200
AFP(肝臓がん) ¥2,200 *
PIVKAⅡ(肝臓がん) ¥3,300
CA19-9(すい臓がん)¥2,750
エラスターゼ1(すい臓がん)¥2,750
CYFRA21-1(肺がん) ¥2,750
NSE(肺小細胞がん) ¥2,750
SCC(子宮頚管部、肺などの扁平上皮がん) ¥2,750
PSA(前立腺がん:男性のみ) ¥2,200
CA125(卵巣がん:女性のみ) ¥2,750 *
CEA/AFP/CA19-9/PSA4項目セット ¥8,800
*AFPは妊娠中の女性、CA125は妊娠中および生理中の女性は検査することが出来ません
感染症ウイルス抗体
麻疹(はしか)
風疹
おたふく風邪(ムンプス)
水ぼうそう
肝炎ウイルス検査
A型肝炎抗体(IgG) ¥2,200
B型肝炎抗体(HBs) ¥1,100
B型肝炎抗原(HBs) ¥2,200
C型肝炎抗体(HCV) ¥1,100
性感染症検査
梅毒(RPR/TPLA) ¥1,100
HIV(抗原/抗体) ¥6,600
備考
※ご家族様の健康診断内容、その他当院へ事前にお知らせされたいことがあればご記入ください
(例)ワクチン接種のご希望等
備考
個人情報の取扱いへの同意
個人情報等の取り扱いに関して
日比谷クリニック/医療法人社団渡航者健診クリニックは、お客様の個人情報等の取扱いについて、下記のとおり適正、公正かつ安全に管理運用する事をお約束いたします。
記
1.個人情報の利用目的について
日比谷クリニック/医療法人社団渡航者健診クリニックは、お客様からご提示いただいた名前、住所、電話番号、性別その他のお客様個人に関わる情報(以下、「個人情報等」といいます)を、お客様へ適した医療サービスのご提供のために利用させていただくことがあります。
当社は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
①商品発送やサービス実施、およびアフターサービスのため
②資料請求に対する発送のため
③相談・お問い合わせへの回答のため
④商品・サービス・イベントの案内のため
2.個人情報の第三者提供について
日比谷クリニック/医療法人社団渡航者健診クリニックでお預かりした個人情報等を、以下のいずれかに該当する場合を除き、第三者へ提供、取り扱いを委託することはありません。
①お客様の事前の承諾を得た場合
②業務委託会社に対して、お客様に明示した利用目的の達成のために必要な範囲で個人情報等の取扱いを委託する場合
③法令の定めにより提供を求められた場合
3.個人情報の開示等について
日比谷クリニック/医療法人社団渡航者健診クリニックは、個人情報等の開示、変更、削除の求めがあった場合には、お客様ご本人であることをご確認させていただいたうえで、すみやかに対応いたします。
以上
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