健康診断ご受診前事前登録フォーム

事前に必ずお電話で予約をしてください(TEL:03-3212-0105)
こちらからはご予約は取れませんのでご了承ください
健康診断書類は検査内容にもよりますが1~2週間後までに発行いたします


ご予約済お日付
時間
ご予約人数

名前
フリガナ
生年月日
性別
ご所属会社/団体名
特に無い方は「無し」とご入力ください。
領収書には会社名と氏名が記載されます。それ以外をご希望の場合は当日お申し出ください。
続柄
メールアドレス
住所
国内ご住所がない場合は郵送物がお受け取り可能なご住所をご登録ください
郵便番号
-




電話番号
名前②
フリガナ
性別②
生年月日②
ご予約者情報(2名様以降)
ご予約者情報(2名様以降)
ご予約者情報(2名様以降)

健康診断目的
健康診断の内容
資料アップロード①
ご所属先・派遣先などから指定フォーマット、指示項目資料がある場合はこちらにアップロードお願いします
資料アップロード②
ご所属先・派遣先などから指定フォーマット、指示項目資料がある場合はこちらにアップロードお願いします
詳細
必要な検査項目、ご所属先からの指示などあればお知らせください
健康診断結果
健康診断結果 受け取り方法

オプショナル検査
腫瘍マーカー
*AFPは妊娠中の女性、CA125は妊娠中および生理中の女性は検査することが出来ません
感染症ウイルス抗体
肝炎ウイルス検査
性感染症検査
備考
※ご家族様の健康診断内容、その他当院へ事前にお知らせされたいことがあればご記入ください
(例)ワクチン接種のご希望等
個人情報の取扱いへの同意
個人情報等の取り扱いに関して

日比谷クリニック/医療法人社団渡航者健診クリニックは、お客様の個人情報等の取扱いについて、下記のとおり適正、公正かつ安全に管理運用する事をお約束いたします。



1.個人情報の利用目的について
日比谷クリニック/医療法人社団渡航者健診クリニックは、お客様からご提示いただいた名前、住所、電話番号、性別その他のお客様個人に関わる情報(以下、「個人情報等」といいます)を、お客様へ適した医療サービスのご提供のために利用させていただくことがあります。
当社は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。

①商品発送やサービス実施、およびアフターサービスのため

②資料請求に対する発送のため

③相談・お問い合わせへの回答のため

④商品・サービス・イベントの案内のため


2.個人情報の第三者提供について
日比谷クリニック/医療法人社団渡航者健診クリニックでお預かりした個人情報等を、以下のいずれかに該当する場合を除き、第三者へ提供、取り扱いを委託することはありません。
①お客様の事前の承諾を得た場合
②業務委託会社に対して、お客様に明示した利用目的の達成のために必要な範囲で個人情報等の取扱いを委託する場合
③法令の定めにより提供を求められた場合

3.個人情報の開示等について
日比谷クリニック/医療法人社団渡航者健診クリニックは、個人情報等の開示、変更、削除の求めがあった場合には、お客様ご本人であることをご確認させていただいたうえで、すみやかに対応いたします。

以上