08在宅救急・事前参加登録フォーム

本事前参加の登録時には、前払い(カード決済等)は発生いたしません。
フォームにご入力頂くだけで、当日の参加費が1,000円分割引きとなりますので、是非お申込みいただきますれば幸いです。
(事前登録の参加費は、医師10,000円、コメディカル5,000円とさせて頂きます。)
学会当日は、本登録完了時の確認メール(自動送信)の画面、もしくはプリントアウトを受付でお示しください。



1.名前
2.名前(カタカナ)
「全角カタカナ」でご入力ください
3.メールアドレス
4.所属施設名、診療科
(例)池端病院 外科
5.連絡先住所
 ①勤務先・ご自宅の選択
 ②住所
郵便番号
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6.日中に連絡可能な電話番号
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7.ファックス番号
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事前参加費 
※お支払いは当日、現金のみにて承ります


8.以下、アンケートにご協力ください
※上記でその他を選択された方は、宿泊先をご回答いただきますれば幸甚です。