小6 「プレ渋谷教育学園渋谷中入試」お申し込みフォーム

小6生対象プレ渋谷教育学園渋谷中入試の受験を希望される方対象のお申し込みフォームです。
お申し込みの締め切りは、6月15日(日)17:00といたします。
以下の項目に必要事項を記入し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。
塾生の方はManabieよりお申し込みください。

実施日

6月22日(日)

お子さまのお名前

（例）姓：希　　名：太郎

お子さまのフリガナ

（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ

お子さまの性別

男

女

生年月日

年

月

日

※西暦を半角数字で入力してください。

お子さまの学年

小6生

※小6生の方のみお申し込みいただけます。

お子さまの在籍小学校名

小学校

希学園塾生に兄弟姉妹

有り

無し

保護者さまのお名前

（例）姓：希　　名：花子

ご住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号

（例）03-5449-7166
※半角数字で入力してください。

Ｅ-mail

※半角英数字で入力してください。
【注意事項】
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「@nozomi-east.com」「@manabie.com」「@p01.mul-pay.com」からのメールを受信できるよう、事前に「ドメイン拒否設定の解除」もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
設定解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。

今回のテストを何でお知りになりましたか？（その他）

その他を選択した方はこちらにご記入ください。

ご記入いただいた個人情報は希学園の個人情報保護方針に従って取り扱います。お申し込みの前に必ず「希学園プライバシーポリシー」をお読みください。全ての事項に同意し、お申し込みを続ける場合は、「同意する」にチェックを入れて「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

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