小5 「プレ開成中入試・プレ桜蔭中入試」お申し込みフォーム

小5生対象プレ開成中入試・プレ桜蔭中入試の受験を希望される方対象のお申し込みフォームです。
在宅受験をご希望の方は、11月28日(金)17:00までに、
教室受験をご希望の方は、12月3日(水)17:00までにお申し込みください。
以下の項目に必要事項を記入し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。
塾生の方は連携アプリManabieよりお申し込みください。

実施日

12月7日(日)

お子さまのお名前

（例）姓：希　　名：太郎

お子さまのフリガナ

（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ

お子さまの性別

男

女

生年月日

年

月

日

※西暦を半角数字で入力してください。

お子さまの学年

小5生

※学校における「現在の学年」が小5生の方のみ、お申し込みいただけます。

お子さまの在籍小学校名

小学校

希学園塾生に兄弟姉妹

有り

無し

保護者さまのお名前

（例）姓：希　　名：花子

ご住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号

（例）03-5449-7166
※半角数字で入力してください。

Ｅ-mail

※半角英数字で入力してください。
【注意事項】
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設定解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。

「他のウェブサイト」を選択した方

ウェブサイト名をご教示ください。

「友人・知人からの紹介」を選択した方

差し支えなければ、ご紹介者のお名前をご教示ください。

今回のテストを何でお知りになりましたか？（その他）

その他を選択した方はこちらにご記入ください。

ご記入いただいた個人情報は希学園の個人情報保護方針に従って取り扱います。お申し込みの前に必ず「希学園プライバシーポリシー」をお読みください。全ての事項に同意し、お申し込みを続ける場合は、「同意する」にチェックを入れて「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

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