令和8年度 多摩北部広域子ども体験塾 夏季プログラム【高学年コース】

※同一フォームから同世帯の3人までご応募いただけます。その場合、抽選結果は同じになります。
※友達同士など、グループでのお申し込みはできません。
※応募多数の場合は抽選です。参加者には7月14日（火）までにメールにてお知らせします。
　7月14日（火）までにお知らせがない場合、落選となります。
※複数お申込みがある場合は、あとからお申込みいただいた内容で受付いたします。

参加者氏名　（1人目）
ふりがな
学校名
記入例：〇〇市立〇〇小学校
学年
参加者を追加しますか？
※友達同士など、グループでのお申し込みはできません。
参加者氏名　（2人目）
ふりがな
学校名
記入例：〇〇市立〇〇小学校
学年
参加者を追加しますか？
※友達同士など、グループでのお申し込みはできません。
参加者氏名　（3人目）
ふりがな
学校名
記入例：〇〇市立〇〇小学校
学年
住所
郵便番号
-




保護者 氏名
電話番号①
緊急時に連絡がつく電話番号でお願いします。
-
-
電話番号②
①とは異なる電話番号でお願いします。
-
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メールアドレス
autoreply@form-mailer.jp から自動返信メールを送ります。
迷惑メールに入らないよう設定いただきますようお願いいたします。
確認事項
■保護者の付き添いについて
本プログラムでは、保護者の付き添いやご見学は出来ません。

■写真撮影・掲載について
記録および事業報告を目的として、体験の様子を撮影させていただきます。
撮影した写真は、事業報告書に使用させていただきます。
特記事項
車椅子を使用している等があればご記入ください。
個人情報の取扱いへの同意
お客さまからいただいた情報の利用目的
（多摩六都科学館プライバシーステートメント）
平成24年4月1日
平成31年4月11日改訂

当ホームページでは、各種教室やイベントへの参加申し込み、資料のご請求、ご意見のメール送付登録などで個人情報をお伺いする場合がございます。
　これらの個人情報をお伺いする場合は、お名前、郵便番号、住所、電話番号、電子メールアドレスなど、当科学館からお客さまにご連絡したり、資料を送付したり、イベントの出欠確認等する際に必要な個人情報が主なものです。お客さまからいただいた情報は、上記の目的以外に使用することはございません。

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042-469-6100　Fax 042-469-4152
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