NPO法人口から食べる幸せを守る会　
摂食嚥下に関する相談窓口

このたびは当法人にご相談いただきありがとうございます。
お辛い時間をすごされていることに心が痛みます。
医療制度の問題もあり、当法人では具体的な転院先などの紹介はしておりませんのでご了承ください。

家族内で本人の意志やQOLに沿った治療について共有しましたか？
終末期医療について理解・家族内で共通理解しましたか？
療養している病院・施設・在宅の主治医や関係者に相談し、解決策について協議しましたか？
家族会WEBを閲覧し情報収集しましたか？
医療資源などで対応可能なリソースを情報収集しましたか？
食事介助の安全な方法について基本的な知識と技術を得る努力をしましたか？
相談者氏名
当事者との関係（続柄）
当事者との関係（その他の場合）
メールアドレス
※「メールの受信/拒否設定」をしている場合は「npoktsm@gmail.com」からのメールが受信できるよう事前に設定をしてください。
連絡先
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※メールが届かない場合は電話で連絡をさせていただきます
在住地区
現在の生活場所
入院日（入院中の方のみ）
年
月
日
本人の年齢
身長
分からない方は「不明」と記入してください
現在の体重
分からない方は「不明」と記入してください
病名
病名（その他の場合）
食べていない期間
発熱の有無
痰の有無
義歯の有無
言葉の理解
活動のレベル
麻痺の有無
栄養摂取方法
栄養摂取方法（その他の場合）
本人の食べる意思
主治医からどのような説明を受け、それに対してどのような話し合いをもち現在のようになりましたか？
相談内容
病院・施設名
ソーシャルワーカー等への相談結果
当会からの案内メールについて
セミナーの案内やアンケートへのご協力をお願いいたします。