「小4･小5習熟度確認テスト」お申し込みフォーム

受験日

6月22日（日）

受験学年・科目・受験料

小4生【3科目】 4,400円

小4生【4科目】 4,400円

小5生【3科目】 4,400円

小5生【4科目】 4,400円

お申し込み後に届きます確認メール内にお支払い方法を記載しております。
お支払いはカード決済（VISA、master、American Express）のみとなっております。

受験会場

※岡本教室は小4は東館、小5は本館での実施です。

お子様のお名前

（例）姓：希　　名：太郎

お子様のフリガナ

（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ

お子様の性別

男の子

女の子

生年月日

年

月

日

※西暦を半角数字で入力してください。

お子様の現在の学年

小4生

小5生

お子様の在籍小学校名

小学校

希学園に兄弟姉妹

有り

無し

希学園に兄弟姉妹（有り）学年

※希学園に兄弟姉妹が「有り」を選択した方は学年を選択してください。

保護者様のお名前

（例）姓：希　　名：花子

ご住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号

-

（例）0798-66-1119
※半角数字で入力してください。

Ｅ-mail

（例）nozomi@nozomigakuen.co.jp
※半角英数字で入力してください。
【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
事前に「PCからのドメイン拒否設定」を解除、もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
※「@nozomigakuen.co.jp」のドメインを受信できるよう設定
解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。

最寄りの教室

→教室案内はこちら

現在、お通いの塾はどちらですか？

※塾通いされていない方は「なし」と入力してください。

今回のテストを何でお知りになりましたか？

今回のテストを何でお知りになりましたか？（その他）

その他を選択した方はこちらにご記入ください。

希学園に実施してほしいイベント・体験講座

今後、希学園に実施してほしいイベント・体験講座などがありましたらご記入ください。

ご記入いただいた個人情報は希学園の個人情報保護方針に従って取り扱います。お申し込みの前に必ず「希学園プライバシーポリシー」をお読みください。全ての事項に同意し、お申し込みを続ける場合は、「同意する」にチェックを入れて「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

個人情報の取扱いへの同意

同意する