AYAチームビルディング研修会申し込み

◆開催日：2025年6月28日(土)9：30～17：00 （開場 9：10）

◆場所：聖路加国際病院

〒104-8560 東京都中央区明石町9-1


◇申し込み締め切り日：2025年5月21日(水)◇

参加要件：下記条件のいずれかを満たす、医師を含めた３‐４名の多職種チーム
1. 参加者の中で１名以上は当学会が実施しているサポート研修を受講していること
2. 団体会員施設

※応募施設多数の場合、サポート研修受講者が参加する施設を優先させて頂きます。
また、全ての参加施設にとって学びの多い研修にするために、AYA チームの活動状況や経験のバランスを考慮して参加施設を選定させていただきます。ただし、今回、選定されなかった施設については次回以降に優先的に選定させていただきます。
【お問い合わせ】
AYAがんの医療と支援のあり方研究会 セミナーヘルプデスク
162-0801東京都新宿区山吹町358-5
アカデミーセンター

E-mail.　aya-ken-seminar@conf.bunken.co.jp
●申込者情報
代表者名
職種
「その他」のご回答の場合
「その他」のご回答の場合、職種のご入力ください。
所属先　施設名
法人格はご省略いただいて結構です。
団体会員施設のご確認
電話番号
-
-
メールアドレス
チーム人数
チームメンバー入力
チームの参加者について全員のお名前をご記入ください。
お申込者の方がチームの一員の場合には、改めて下記に入力をお願いします。
以下に入力するチームメンバーのうち1名は医師である必要があります。
代表者を参加者1とする
参加者1 氏名
代表者と参加者が異なる場合は、お手数ですがお名前を入力してください。
参加者1 氏名 カナ
参加者1 職種
「その他」のご回答の場合
「その他」のご回答の場合、職種のご入力ください。
参加者1 所属先
参加者1 サポート研修会参加経験
参加者2 氏名
参加者2 氏名 カナ
参加者2 職種
「その他」のご回答の場合
「その他」のご回答の場合、職種のご入力ください。
参加者2 所属先
参加者2 サポート研修会参加経験
参加者3 氏名
参加者3 氏名 カナ
参加者3 職種
「その他」のご回答の場合
「その他」のご回答の場合、職種のご入力ください。
参加者3 所属先
参加者3 サポート研修会参加経験
参加者4 氏名
参加者4 氏名 カナ
参加者4 職種
「その他」のご回答の場合
「その他」のご回答の場合、職種のご入力ください。
参加者4 所属先
参加者4 サポート研修会参加経験
この研修会に参加することで、どのようなことを期待しますか？一番近いものを１つ選んでください。
「その他」のご回答の場合
「その他」のご回答の場合、下記の欄にご入力ください。
100文字程度でご記入ください。
現在のあなたの施設での困りごとや、本研修会に期待することを御記載ください。
（自由記載）
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