渡航ワクチン初診受付フォーム

当院に初診の場合や、前回と別の渡航先で再診される場合です。(一時帰国での接種は直接電話でも予約できます) 診断書、予防接種証明書をご希望の場合は別途入力フォームがあります。2019年11月12日改訂


渡航前の予防接種は?
受診目的
渡航用でないワクチン希望の場合(国内業務など)は事前の情報が不要なためこのフォームでなく電話で予約してください。

カルテ作成に必要な項目

名前(漢字)
ご家族で予防接種が必要な場合は代表者名を記入し備考欄にも接種希望者の氏名年齢をご記入ください。外国人など漢字名の無い方は母国語の読み方をカタカナで
名前(ローマ字)
例)YAMADA TARO
性別
住所

-



生年月日(西暦)
現在の年齢(歳)
メールアドレス(Email)
返信先のアドレスです。携帯メールはドメイン指定があると届かない場合があります。
電話連絡先
- -
メールが届かない場合や急ぎの連絡のみに使用します(携帯電話を推奨)

予防接種スケジュール作成に必要な項目

渡航先の国名
訪問国名(できれば都市・田舎・辺境かなども)
一時帰国の場合はその旨記載を
渡航目的
出発日と帰国日
出発予定日と帰国予定日(または期間)
例)2018/1/1〜12/31(1年間) 不明の場合は「未定」
一時帰国者の場合は広島滞在期間として下さい
希望のワクチン
接種のスケジュールは
種類や回数は初回受診時に最終決定します。
検疫所や近くの病院などでの接種と組み合わせる場合はスケジュール調整が必要です
過去のの予防接種歴
これまでの接種ワクチンの種類、時期・回数を記載してください
アレルギーや疾患
接種記録、その他の希望
領収書
領収書の宛先 (会社名など)
備考: 連絡事項・その他
同じ旅程で渡航するご家族も接種希望の場合は、お名前と年齢をご記入ください。

この申し込みフォームを送信頂きますと、受付確認の自動返信メールが送信されます。接種のスケジュールは当日か翌診療日中に医師よりメールでお送りします。その後、送られたスケジュールを確認の上で、受診日時の予約を電話(082-502-1051)にてお願いいたします。
(電話予約について: 直後の自動返信メールではなく、その後の接種スケジュール案添付のメールが届いてから電話予約を入れてください)

このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています