渡航ワクチン初診受付フォーム

当院に初診の場合や、前回と別の渡航先で再診される場合です。（一時帰国での接種は直接電話でも予約できます）　診断書、予防接種証明書をご希望の場合は別途入力フォームがあります。2019年11月12日改訂

*は必須項目です

*渡航前の予防接種は？

全く初めて 過去に接種（当院） 過去に接種（他院） 不明・覚えていない

*受診目的

今後渡航の予定があり予防接種したい 一時帰国するので予防接種したい ブースター（追加接種）をしたい 他院や検疫所にないワクチンを希望 初日は相談だけにしたい 渡航用でないワクチン希望の場合（国内業務など）は事前の情報が不要なためこのフォームでなく電話で予約してください。

カルテ作成に必要な項目

*名前（漢字）

姓 名 ご家族で予防接種が必要な場合は代表者名を記入し備考欄にも接種希望者の氏名年齢をご記入ください。外国人など漢字名の無い方は母国語の読み方をカタカナで

*名前(ローマ字)

姓 名 例）YAMADA　TARO

*性別

男性(M) 女性(F)

住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*生年月日(西暦)

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*現在の年齢（歳）

*メールアドレス(Email)

(確認用) 返信先のアドレスです。携帯メールはドメイン指定があると届かない場合があります。

*電話連絡先

- - メールが届かない場合や急ぎの連絡のみに使用します（携帯電話を推奨）

予防接種スケジュール作成に必要な項目

*渡航先の国名

訪問国名（できれば都市・田舎・辺境かなども） 一時帰国の場合はその旨記載を

*渡航目的

仕事 観光や休暇 留学や研究 友人家族訪問 その他

*出発日と帰国日

出発予定日と帰国予定日（または期間） 例）2018/1/1〜12/31（1年間）　不明の場合は「未定」

*希望のワクチン

A型肝炎 B型肝炎 AB肝炎混合 狂犬病(初) 狂犬病(追加) 破傷風/T-dap 日本脳炎 腸チフス ポリオ 髄膜炎菌 ムンプス 麻しん 風しん 水痘 ダニ脳炎 わからない（医師推奨で）

*接種のスケジュールは

医師の推奨は幅広く検討したい 予算を考慮し優先順位をつけたい 会社指定のワクチンのみ接種したい 他の病院や検疫所でも接種の予定ある 接種スケジュールの事前返送は不要 種類や回数は初回受診時に最終決定します。 検疫所や近くの病院などでの接種と組み合わせる場合はスケジュール調整が必要です

過去のの予防接種歴

これまでの接種ワクチンの種類、時期・回数を記載してください

アレルギーや疾患

下記該当なし ゼラチンアレルギー たまごアレルギー 抗生剤・抗菌薬アレルギー 迷走神経反射 免疫抑制剤・抗がん剤 リウマチ生物製剤 その他→備考欄へ

接種記録、その他の希望

国際予防接種証明証（当院で発行） 以前の接種記録/カード あり 母子手帳あり 高山病予防薬 マラリア予防薬 その他の自費処方 保険診療（体調不良）

*領収書

個人宛 会社宛→下記ご記入を 会社宛と個人宛(分割) 不要/未定

領収書の宛先　（会社名など）

備考：　連絡事項・その他

同じ旅程で渡航するご家族も接種希望の場合は、お名前と年齢をご記入ください。

この申し込みフォームを送信頂きますと、受付確認の自動返信メールが送信されます。接種のスケジュールは当日か翌診療日中に医師よりメールでお送りします。その後、送られたスケジュールを確認の上で、受診日時の予約を電話(082-502-1051)にてお願いいたします。
(電話予約について：　直後の自動返信メールではなく、その後の接種スケジュール案添付のメールが届いてから電話予約を入れてください)