2026年3月20日（金）～23日（月) 呼吸道4Dayワークショップ水輪　お申し込みフォーム

参加要項

①参加費　
教材なし（音霊呼吸道CD22,000円）をお持ちでない方166,000円
教材あり（音霊呼吸道CD22,000円）をお持ちの方144000,円
（会場費、野外樹林呼吸道、3泊宿泊費、夕朝食代（無添加無農薬厳選素材の料理）冬期暖房費含)
（2026年2月20日（金）までお申し込みの方早期割引8,000円）　
②お申込名義人
③振込口座番号◎ みずほ銀行長野支店(普)1620273　水輪の会　塩澤早穂理(ｻｵﾘ)

④下記ご記入頂いてから、担当者が総合計のご請求書をメール、FAXなどでお送りさせていただきます。ご請求書発行後のお振込み完了後に正式受付となり、交通案内や宿泊館名が入ったお部屋割り、スケジュールなどの詳細をお送りさせていただきます。
尚、3月20日はお昼を済ませておいでくださいませ。

⑤お申込者（氏名）

複数名お申込の場合は、代表者のお名前をご記入下さい。

お申込者（フリガナ）

⑥お振込名義人

お振込は銀行振込のみ
お振込み名義人はお間違えの無いようにお願い致します。

⑦申込者年齢

歳

⑧生年月日

年

月

日

⑨性別

男性

女性

⑩住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

⑪連絡先

⑫メールアドレス

メールアドレスはお間違えのないようご注意下さい。
※担当者よりご案内メールをお送りします。
「suirin@suirin.com」からのメールを受信できるよう設定をお願い致します。

⑬ご職業

⑭チェックイン予定時間

⑮お部屋のタイプ

※相部屋希望が無い場合の個室を希望される方は個室料が発生いたします。ご了承ください。

男女別相部屋

1人部屋　希望者のみ　別途料金

ご家族・ご夫婦・ご友人の指定相部屋　別途料金

⑯前泊・延泊のご希望(別途料金。詳細・金額はお問い合わせ下さい)

3/19 前泊相部屋

3/19 前泊一人部屋

3/23 延泊相部屋

3/23 延泊一人部屋

希望しない

男女比・年齢

ご予約が複数名いらっしゃる場合には、男女比と年齢をご記入ください。
例：女性1名50歳、男性1名55歳など

同伴者氏名①

同伴者氏名②

同伴者氏名③

同伴者氏名④

同伴者氏名⑤

※同伴者が5名以上いる場合には、一番下の備考欄にご記入をお願い致します。

幼児男女比・年齢

お子様の男女比と年齢をご記入ください。
例：男子1歳1名、女子2歳2名など

幼児氏名①

幼児氏名②

幼児氏名③

⑲昼食（ランチ）のご希望 1,750円

2日目(3/21)希望あり

3日目(3/22)希望あり

4日目(3/23)希望あり

希望なし

※昼食は、水輪では厳選素材を使用し、
良質な食材確保のために食材等の早期予約が必要なため、
お申込み頂いた後のキャンセル、ご返金はいたしかねます。ご了承下さい。

⑳食事のアレルギーはありますか？

ある

ない

アレルギーのある方のお名前をお教え下さい。

アレルギーのある食品名をご記入ください

※卵、小麦など

㉑水輪チャーターバスのご希望(片道2,000円、往復4,000円)

往復希望

行きのみ希望

帰りのみ希望

希望無し

3/20
　　12：20長野駅東口ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ前集合
　　12：30 水輪ﾁｬｰﾀｰﾊﾞｽ出発
3/23
　　13：20ｸﾞﾘｰﾝｵｱｼｽ入口前集合
　　14：30 水輪ﾁｬｰﾀｰﾊﾞｽ出発

※お客様がご予約頂いた時点で、水輪がチャーターバスの予約をしております。

土日、祝日、連休等、混み合うため人数の予約を早期に確定する必要があります。
ご予約頂いたあとのキャンセル、ご変更、ご返金はいたしかねます。
＊乗車人数により発生した差額は、当日の受付時に現金レジ精算
＊詳細は交通案内にてお送りさせて頂きます。

㉒水輪までの交通手段

自家用車

電車+水輪チャーターバス

電車+バス

電車+タクシー（個人で予約）

飛行機を使用(飛行機到着以降の経路を備考欄にお書きください)

夜行バスを使用(夜行バス到着以降の経路を備考欄にお書きください)

その他

交通手段をお教え下さい。
水輪無料駐車場はございます。
・バスでお越しの場合長野駅発アルピコ交通路線バス【70】【急行】
ループ橋経由戸隠キャンプ場行をご利用下さい。
「ハイランドホール前」下車(790円)水輪まで徒歩10分です。
平日ダイヤ→https://www.alpico.co.jp/traffic/datas/files/2025/02/27/a345f64e8a6356c7855a84c27c1e4825676c5a8a.pdf
休日ダイヤ→https://www.alpico.co.jp/traffic/datas/files/2025/02/27/b5c33cbbb67a4e7d3e01b3a1612dd49f4a354b7f.pdf

・タクシーご予約先【中央タクシー株式会社　026-282-7777】
ご予約時に「水輪」とお伝えください。水輪定額タクシー長野駅⇔水輪6,500円でご利用できます。

・新幹線ご利用の場合長野駅「JR東日本お問い合わせセンター」
○列車時刻、運賃・料金、空席情報案内
電話番号050-2016-1600／時間 8：00～21：00／　（かならず「050」からおかけください）
新幹線時刻表（北陸新幹線東京方面）時刻表→https://www.jorudan.co.jp/time/timetable/%E9%95%B7%E9%87%8E/%E5%8C%97%E9%99%B8%E6%96%B0%E5%B9%B9%E7%B7%9A/%E4%B8%8A%E7%94%B0%EF%BC%88%E9%95%B7%E9%87%8E%EF%BC%89/

身体と心身のご病気のある方、悩みを抱えている方はご記入下さい。

※ない場合は無しとお書きください。

㉔以前いのちの森水輪に宿泊したことはありますか

はじめて

2回目

3回目

それ以上

㉕水輪の会に入会されてますか

会員ではない

個人正会員に入会している

法人正会員に入会している

水輪の理念に共振され、入会を希望される方
個人正会員（入会金10万円　年会費1万円）
法人正会員（入会金30万円　年会費2万円）
水輪の会会員は各セミナー時、宿泊費が割引となります。お申し出下さい。

㉖お申込みのきっかけ

知人の紹介・水輪の理念に共振して（紹介者を下記に記載下さい）

家族の紹介・生き方働き方学校に入学希望（紹介者を下記に記載下さい）

講師・医師からの紹介（紹介者を下記に記載下さい）

水輪通信・チラシを見て

水輪のホームページを見て

水輪のFacebookを見て

その他

当てはまるものに全てチェックをつけて下さい

紹介者のお名前

※紹介者は必ずご記入ください（何名でも構いません。）

紹介者のお名前

※紹介者は必ずご記入ください（何名でも構いません。）

紹介者のお名前

※紹介者は必ずご記入ください（何名でも構いません。）

前項目で「その他」を選んだ場合、その内容を記入してください。

㉗企画への思い

今回、このセミナーにご参加された理由、きっかけ等、なるべく詳しくお書き下さい。

㉘今後のセミナー開催希望アンケート

お呼びしたい講師
お聞きしたい内容
開催してほしいセミナーをお書き下さい。

音霊呼吸道のCDはお持ちですか

はい

いいえ

㉙備考

その他、連絡事項などがございましたらご記入ください

※動画・写真撮影などさせて頂く場合がございます。予めご了承ください。

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました

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