ワンネスアーユルベーダ申込フォーム

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参加費４５００ドルの支払い方法の選択
妊娠されていますか？もしそうなら、何ヶ月ですか？　妊娠してなければ、なしと記入。
あなたは現在、何らかの痛みを感じていますか？
仕事で疲れていますか？
何らかのアレルギーはありますか?
喉の痛みに悩んでいますか？
過去 6 か月間に重大な病気にかかったことがありますか?
過去 6 か月間で体重に変化はありましたか?
食欲は正常ですか？
興味を持って食べますか？
朝はすっきりした気分ですか？
怖い夢を見ますか？
排便は十分にできていますか?
最近、落ち込んだり、不安になったりしていませんか？
現在の治療、処方薬、最近の手術をしていますか？
病歴・持病、あなたの健康状態、現在の治療、処方薬、最近の手術など記入。（無ければなしと記入）
パンチャカルマへの期待 / 特別なニーズ / 懸念事項をお書きください（無ければなしと記入）
今まで参加したことがあるエーカムのコースやイベント名をお書きください。なければ、なしと記入。
緊急連絡先の人との続柄・お名前を記入（relationship）
緊急連絡先の人の電話番号を記入
紹介者がいる場合にはお名前をお書きください。
お問合せ内容がある場合にはお書きください。
パンチャカルマ体験をよりパーソナライズされたものにするために、もし持っているなら、最新の血液検査レポート、その他の診断結果、または関連する医療文書をアップロードしてください。