荒木直美さんコラボイベントお申込みフォーム

真剣に参加意思のある方のみ、お申込みをお願いいたします。

【参加条件】 
男女一律:30歳〜49歳

【参加条件】
① 近い将来、真剣に結婚をお考えの独身の方
② 素直に学びを受け取り、実践に活かそうとされる前向きな方

【参加費】

6,600円(税込)


お名前

ふりがな

性別

メールアドレス
キャリアメール(docomo / au / softbank等)のメールアドレスの場合、当方からのご返事時に不達や送信エラーになる事例が多発している為、必ずGmailやYahoo等のメールアドレスにて、ご登録をお願いいたします。

携帯番号
-
-

生年月日
当日の受付時、身分証明書と照合させていただきます。

最終学歴

お住まい
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています