2024年度（後期）海外語学研修奨学金 応募フォーム

【入力を進めるにあたっての注意事項】

①国際センターのウェブサイトにある各奨学金の詳細
( https://cie.tsuda.ac.jp/support/scholarship/campus/ )に掲載されている「応募の手引き」を参照し入力をすすめてください。また海外語学研修の詳細の下部にある注意事項等を事前に必ず確認してください。　

②入力所要時間は20分程度です。

※ブラウザの仕様上やアクセス集中等により、入力の途中で、エラーが生じてしまう可能性があります。その際にはお手数ですが、入力を初めからやり直してください。

〈学事・個人データ関連〉
入力日（Ｗeb応募をした日）
年
月
日
学籍番号
※英数字は半角大文字で記入すること。
学科
学年
名前
名前（カタカナ）
名前（ローマ字:全角大文字）
※パスポートの表記と同じであること。

生年月日
年
月
日
住所
郵便番号
-




自宅外に住んでいる場合の家賃
月額 円
電話番号（携帯電話）
-
-
※携帯と、次の欄の自宅の両方、またはどちらか確実に連絡が取れる電話番号を入力してください。
電話番号（自宅）
-
-
メールアドレス〈学内Gメールアドレス〉
※原則こちらのメールアドレスへ連絡をします。
大学メール以外のメールアドレス
※携帯メールアドレス等、必ず連絡が取れるメールアドレスを入力してください。
セミナー担当教員
先生
※現在、または直近のセミナーを担当している教員
通算GPA
※〈前期応募の場合〉 最新の成績通知書に表示されているもの。1年生の場合は、GPAが算出されていないため、「無し」と入力してください。
※〈後期応募の場合〉TsudaNet 単位修得状況照会ページの最新の通算GPA。
〈研修・活動・プロジェクト関連〉

【入力を進めるにあたっての注意事項】

予定している語学研修の内容を入力してください。

参加後に研修機関から修了証明書等が発行されるかどうか、事前に必ずご確認の上、ご応募ください。修了証等や活動を終了した事がわかる書類のコピーの提出が奨学金受給要件となります。
参加後の修了証明書等の発行可否
修了証書の発行について研修先に確認中の方は、いつ頃に返答を得られるかをご記入ください。
参加形態
クリックしてください。
参加する研修について、学外学修・キャリアセンターに履修申請を行いますか？
参加する研修は、所属学科・研究科で承認されたものですか？
これまでに海外渡航を行ったことはありますか？
活動・研究・プロジェクト先の国名
国名で「その他」を選んだ方は、具体的に国名を記載してください。
使用する言語
研修先国・地域に対して、外務省が発出している「海外安全情報」内の危険レベルを記入してください。
外務省海外安全ホームページ
https://www.anzen.mofa.go.jp/riskmap/
《研修先の機関情報》
研修先の機関名
※英文で記載すること。
研修先の機関の住所
※英文で記載すること
※提出時に住所および連絡先が未定の場合は、決定の時期を記入してください。
例：未定の為、●月末頃にお知らせします。
研修先の機関の連絡先（電話番号等）
研修内容を参照できるURL
※参照できるURLがなく、PDF等の資料しかない場合は、回答欄に【PDFをアップロードします】と記入の上、次の質問事項に進んでください。
URLが無い場合は、こちらにPDFをアップロードしてください。
研修開始日
年
月
日
研修終了日
年
月
日
研修期間の日数
日間
渡航期間（出発日）
年
月
日
渡航期間（帰国日）
年
月
日
研修参加費・研修時間を参照できるURL
※参照できるURLがなく、PDF等の資料しかない場合は、回答欄に【PDFをアップロードします】と記入の上、次の質問事項に進んでください。
URLが無い場合は、こちらにPDFをアップロードしてください。


＜予算計画・その他の奨学金の受給有無＞

《予算計画》支出項目

・資金源の合計と支出項目の合計を揃えること。
・数字は半角で入力すること。（例：10,000）
・研修先通貨は申し込み時のレートで円換算すること。
渡航費
円
未定の場合は凡その金額を入力してください。
研修費
円
その他諸経費（内容）
その他諸経費の金額
円
支出項目の合計金額
円
《その他の奨学金の受給有無》

参加予定の活動に対して、本奨学金以外のものがあれば入力すること。
例：日本学生支援機構（JASSO）第二種奨学金（短期留学）
今回の研修に対して、その他の奨学金を受給している、または受給する予定ですか？
前の質問で「はい」と答えた方は奨学金名を記入してください。
大学内の、留学に関する奨学金・奨励金をこれまでに受給したことはありますか？
例：海外留学奨学金・海外語学研修奨学金・海外活動奨励金、等
前の質問で「有」と答えた方は、奨学金名を入力してください。
〈保証人・その他特記事項〉

《保証人》
保証人氏名
保証人氏名（フリガナ）
保証人電話番号
-
-
保証人住所（学生本人と同じ場合は記入不要）
郵便番号
-




応募書類〈ファイルのアップロード〉
願書（エクセルのまま添付すること）
語学研修コース等への申込書類のコピー
GPAが表示された書類
※〈前期応募の場合〉 最新の成績通知書。学部1年生の場合は、GPAが算出されていないため、添付の必要はありません。
※〈後期応募の場合〉最新のGPAが表示されたTsudaNet 単位修得状況照会ページ（過去を含めた全成績）
＜編入生＞本学入学前に在籍していた大学等の成績証明書（または通知書）のコピー
応募にあたり伝達事項がある場合は入力してください。

※以下の「個人情報の取扱いを表示する」の内容を確認の上、「同意する」にチェックを入れ、「確認画面へ」をクリックしてください。

次の画面で表示される応募内容に問題がなければ、送信してください。送信後に「送信を完了しました。」という表示が出ます。
また、記入されたメールアドレス宛に申込み受付のメールが届きますのでご確認ください。
個人情報の取扱いへの同意
今回の応募申請にあたり知り得た個人情報は、奨学金の手続の用途以外には使用しません。

その他、個人情報保護に関する本学の取組等については以下のサイトをご参照ください。
https://www.tsuda.ac.jp/privacypolicy.html
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