お申し込みフォーム
【無料集荷のお申し込みもこちらから!】
福翊の歯科用貴金属リサイクルのお申し込みフォームです。
※お電話(平日9:00-18:00
TEL:092-951-0024
)や
LINE
からのお申し込みも可能です。
医院名 / 法人名
医院名 / 法人名
お名前
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
お電話番号
お電話番号の市外局番
-
お電話番号の市内局番
-
お電話番号の加入者番号
お電話:ご都合の良いお時間帯
9:00-11:00
11:00-13:00
13:00-15:00
15:00-17:00
17:00-19:00
その他(メールでのご連絡になります)
ご都合の良いお時間帯をお訊かせ下さい。
ご住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
資産保全
今回お預かりする歯科用貴金属に関して、そのまま換金するか
貯蓄して好きなタイミングで換金するかお選び頂けます。
資産保全
選択してください
預けた分を全て換金したい
貯蓄したい
※貯蓄は、保管料0円の
プレミアムキーパー
のサービスになります。
その他備考
その他備考
※お申込み後、貴金属取引にあたって必要となりますので、弊社担当者によるご本人様確認をさせていただきます。ご了承下さいませ。
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる